Los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular se catalogan habitualmente en dos grupos en función de su etiología: isquémica y no isquémica. Esta clasificación crea un grupo heterogéneo que agrupa aquellos con arterias coronarias normales y otros con lesiones ateroscleróticas no obstructivas.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la significación pronóstica de la enfermedad arterial coronaria no obstructiva en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Para ello se analizaron los datos de la cohorte de individuos con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular a los que se había realizado una coronariografía. Se dividió a los pacientes en tres grupos: aquellos con coronarias normales, otros con enfermedad aterosclerótica no obstructiva y finalmente un tercer grupo con enfermedad coronaria significativa (aquellos con indicación de revascularización). El evento primario fue el compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal, ictus o ingreso por insuficiencia cardiaca.
De los 12.814 individuos, 2.656 (20,7%) tenían arterias coronarias sin lesiones, 2.254 (17,6%) tenían enfermedad coronaria no obstructiva y 7.904 (61,7%) tenían enfermedad coronaria significativa. El riesgo del evento primario fue más alto en el grupo de enfermedad coronaria no obstructiva comparado con el grupo de arterias coronarias sanas (hazard ratio [HR] 1,17; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,04-1,32; p = 0,01). La enfermedad coronaria no significativa se asoció con un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular (HR 1,82; IC 95%: 1,27-2,62; p = 0,001) y muerte por cualquier causa (HR 1,18; IC 95%: 1,05-1,33; p = 0,005). No hubo diferencias en la incidencia de infarto agudo de miocardio, muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca.
Los autores concluyen que la presencia de enfermedad coronaria no significativa es un marcador de riesgo independiente de muerte cardiovascular o de cualquier causa en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular.
Comentario
La enfermedad coronaria es la principal causa de disfunción ventricular en nuestro medio. Hasta tal punto es cierta esta afirmación, que clasificamos habitualmente la disfunción ventricular en función de su etiología como isquémica o no isquémica. Sin embargo, ¿es totalmente correcta esta clasificación? Sabemos por estudios previos que la enfermedad coronaria no significativa se acompaña de un pronóstico más sombrío comparado con sujetos con coronarias sanas. Los autores, buscando el valor pronóstico de la enfermedad coronaria no significativa en la insuficiencia cardiaca, han realizado un interesante trabajo observacional que hoy presentamos.
Analizando retrospectivamente los datos de una cohorte canadiense, se incluyeron a todos aquellos sujetos con disfunción ventricular (FEVI < 35%) a los que se les realizó coronariografía para filiar la etiología. Se clasificaron en tres grupos en función de la anatomía coronaria. Así, se estableció un primer grupo libre de lesiones coronarias; un grupo con enfermedad coronaria significativa u obstructiva, entendida según la definición actual (estenosis angiográfica del tronco coronario > 50% o > 70% en cualquier arteria coronaria epicárdica); y un grupo con enfermedad coronaria no significativa utilizando los mismo puntos de corte. El grupo más numeroso (61,7%) correspondió al de enfermedad coronaria significativa. En cuanto a las características basales de los grupos, el grupo con coronarias con lesiones significativas era significativamente más anciano, con mayor predominio masculino y con mayor número de comorbilidades (enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, ictus).
No se conoce qué arterias estaban afectadas si las lesiones no eran graves.
El grupo de enfermedad coronaria no significativa tuvo un peor pronóstico comparado con el grupo de arterias coronarias sin lesiones. Las diferencias fueron dadas principalmente por el mayor riesgo de muerte cardiovascular (objetivo primario) y un mayor riesgo de muerte no cardiovascular, principalmente de etiología neoplásica (objetivo secundario). No hubo diferencias en el riesgo de eventos isquémicos (infarto de miocardio o ictus) ni en el ingreso por insuficiencia cardiaca. Acorde a resultados previos, en el grupo de enfermedad coronaria significativa se observó aún un mayor riesgo comparado con los otros dos grupos.
Este trabajo aporta un valioso conocimiento analizando el riesgo atribuible a la enfermedad coronaria no significativa en pacientes con disfunción ventricular. Abre la puerta a nuevas hipótesis, como la reducción del riesgo de eventos en este subgrupo utilizando medicación (como el ácido acetilsalicílico o las estatinas).
Referencia
Importance of Nonobstructive Coronary Artery Disease in the Prognosis of Patients With Heart Failure
- Juarez R. Braga, Peter C. Austin, Heather J. Ross, Jack V. Tu, Douglas S. Lee.
- DOI: 10.1016/j.jchf.2019.02.014
