El objetivo de este trabajo fue identificar predictores de desarrollar un trombo en la orejuela izquierda en pacientes en fibrilación auricular (FA), y aumentar el valor pronóstico de la escala de riesgo CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años [doble], diabetes mellitus, ictus [doble], enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo [mujer]).
Para ello, se analizó una cohorte de derivación que incluyó a 1.033 pacientes consecutivos con FA remitidos para realizarse una ablación por catéter o una cardioversión eléctrica, a los que se les realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) antes del procedimiento. Por medio de un análisis con regresión logística se identificaron los predictores de presentar trombo en la orejuela en el ETE. Se emplearon las curvas de característica operativa del receptor (ROC) para comparar el rendimiento de la nueva escala con los clásicos CHA2DS2 y CHA2DS2-VASc, en la cohorte de derivación y validación (n = 320).
En el ETE, el trombo en la orejuela estaba presente en 59 (5,7%) de los pacientes de la cohorte de derivación. Además de las variables incluidas en la escala CHA2DS2-VASc, los predictores de tener un trombo en orejuela fueron el tipo de FA (persistente/permanente frente a paroxística) y la insuficiencia renal. En las curvas ROC, el área bajo la curva para la nueva escala (CHA2DS2-VASc-RAF [R- Renal dysfunction; AF: AF type]) fue significativamente más alta (0,81) que para las escalas CHA2DS2 y CHA2DS2-VASc (0,71 y 0,70, respectivamente). En la cohorte de validación, la escala CHA2DS2-VASc-RAF también obtuvo mejores resultados (área bajo la curva 0,88) que las clásicas escalas CHA2DS2 y CHA2DS2-VASc (áreas bajo la curva de 0,63 y 0,60 respectivamente).
Los autores concluyen que en los pacientes con FA de la práctica clínica real que reciben tratamiento con anticoagulación oral, el trombo en orejuela estuvo presente en aproximadamente el 6%. Dos variables no incluidas en la escala CHA2DS2-VASc (tipo de FA e insuficiencia renal) demostraron ser predictores independientes potentes de presentar un trombo en la orejuela y podrían mejorar la estratificación del riesgo tromboembólico.
Comentario
Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan aplicar la escala CHA2DS2-VASc a los pacientes con FA para estratificar el riesgo embólico y definir la necesidad de anticoagulación oral. Sin embargo, estas escalas no incluyen todos los factores que podrían incrementar el riesgo de formación de trombos en la orejuela, y además existen pacientes anticoagulados que tienen un riesgo residual de presentar trombos y eventos embólicos subsecuentemente. Los autores de este trabajo encontraron que todas las variables incluidas en la escala CHA2DS2-VASc estaban lógicamente asociadas a un mayor riesgo trombótico, pero además dos variables adicionales (insuficiencia renal y FA permanente/persistente) estaban independientemente asociadas a una mayor probabilidad de formación de trombos. En base a este dato, elaboraron una nueva escala predictiva: CHA2DS2-VASc-RAF (R- Renal dysfunction; AF: AF type) que obtuvo una mejor capacidad discriminativa que la clásica CHA2DS2-VASc.
La relevancia de este trabajo radica en la necesidad de replantearse la anticoagulación en los pacientes con una puntuación de 0 o 1 en la escala CHA2DS2-VASc en presencia de alguno de los dos factores señalados (FA persistente/permanente o insuficiencia renal), que se asocian a un mayor riesgo embólico.
La mayor limitación del estudio radica en el planteamiento del objetivo primario, que fue la presencia de trombo en la orejuela en el ETE, y no el ictus isquémico. Además, no se hizo discriminación entre la duración de la FA persistente (corta o larga duración), y el tipo de régimen de anticoagulación que seguían los pacientes. La escala CHA2DS2-VASc-RAF deberá ser validada en futuros estudios.
Como conclusión final de este trabajo, podemos decir que incorporar la insuficiencia renal y el tipo de FA como variables adicionales a la escala CHA2DS2-VASc podría mejorar la capacidad predictiva del mismo.
Referencia
Atrial fibrillation type and renal dysfunction as important predictors of left atrial thrombus
- Kaplon-Cieslicka A, Budnik M, Gawalko M, Peller M, Gorczyca I, Michalska A, Babiarz A, Bodys A, Ulinski R, Zochowski M, Scislo P, Kochanowski J, Filipiak KJ, Opolski G.
- Heart 2019;105(17):1310-1315.
