Las diferencias entre hombres y mujeres en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del síndrome coronario agudo están bien definidas. El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de la implementación de un protocolo basado en la troponina I ultrasensible con puntos de corte específicos por sexo, en pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo.
En este estudio basado en un ensayo aleatorizado por conglomerados se incluyó de manera consecutiva a los pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo en 10 hospitales. La lesión miocárdica se definió como una concentración de troponina I ultrasensible > percentil 99 (16 ng/l en mujeres y 34 ng/l en hombres).
El objetivo primario fue el reinfarto o la muerte cardiovascular al año. Se incluyeron un total de 48.282 pacientes (47% mujeres). El empleo de la troponina I ultrasensible con puntos de corte específicos por sexo incrementó la proporción de pacientes diagnosticados de daño miocárdico: un 42% en las mujeres y un 6% en los varones. Después de la implementación de este protocolo, la revascularización coronaria se realizó menos en las mujeres (15% frente al 34%) y también las mujeres recibieron menos doble antiagregación (26% frente al 34%), estatinas (16% frente al 26%), y otras terapias en prevención secundaria (p < 0,001 para todas las comparaciones). El objetivo primario ocurrió en el 18% (369 de 2.072) y el 17% (488 de 2.919) de las mujeres con daño miocárdico antes y después de la implementación del protocolo, respectivamente (hazard ratio ajustada 1,11; intervalo de confianza 95%: 0,92-1,33), en comparación con el 18% (370 de 2.044) y el 15% (513 de 3.325) de los varones (hazard ratio ajustada 0,85; intervalo de confianza 95% 0,71-1,01).
Los autores concluyen que el empleo de puntos de corte específicos por sexo de troponina ultrasensible multiplicó por cinco veces el diagnóstico de daño miocárdico en las mujeres. A pesar de este aumento en el diagnóstico, las mujeres recibieron aproximadamente la mitad de tratamientos específicos para la enfermedad coronaria que los hombres, y el pronóstico no mejoró significativamente.
Comentario
En la actualidad, aún existen importantes diferencias en el diagnóstico, tratamiento y evolución del síndrome coronario agudo entre hombres y mujeres. Los resultados de este estudio mostraron un aumento de cinco veces en el diagnóstico (reclasificación) de lesión miocárdica, especialmente entre las mujeres, incluido el diagnóstico de infarto de miocardio tipo 1 (aumentado un 25% en mujeres y un 6% en hombres). El uso de valores de troponina I ultrasensible específicos por sexo también aumentó el diagnóstico de infarto tipo 2 (39% en mujeres frente al 9% en hombres) y de "lesión miocárdica no isquémica" (67% en mujeres frente al 8% en hombres). A pesar de reclasificar a uno de cada seis pacientes como en riesgo, el ensayo no mostró un beneficio en la reducción de reinfarto o muerte cardiovascular al año en mujeres u hombres.
Como señalan los Dres. Jaffe y Hayes en el editorial que acompaña al artículo, la ausencia de beneficio en el objetivo primario no es sorprendente. En un porcentaje importante de los nuevos casos de lesión miocárdica (incluido el infarto de miocardio), no existieron cambios importantes en la actitud terapéutica, y las mujeres en comparación con los hombres recibieron menos intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas. Las mujeres se sometieron menos a una coronariografía y revascularización que los hombres, aunque ambos procedimientos aumentaron con el uso del ensayo de alta sensibilidad. Incluso en aquellos casos con infarto de tipo 1, las mujeres tenían menos probabilidades de someterse a una coronariografía que los varones (53% frente al 73%, respectivamente).
¿Por qué las mujeres no tenían igual acceso a tales exploraciones? En el presente estudio parece que este hecho no estaba relacionado con la edad o las comorbilidades, ya que el fenómeno se observó tanto en mujeres jóvenes como en las más mayores, y las comorbilidades fueron similares entre hombres y mujeres. ¿Estaba relacionado con la menor tipicidad síntomas en las mujeres? No es probable. Las frecuencias de molestias torácicas como síntoma, y los cambios electrocardiográficos fueron diferentes pero no muy discrepantes. De este estudio podemos deducir que simplemente mejorar la precisión del diagnóstico no es suficiente para solucionar las desigualdades de género profundamente arraigadas en las actitudes, la práctica clínica y los resultados. En pocas palabras, si uno no actúa sobre los resultados, ninguna prueba diagnóstica tendrá un valor adicional en cambiar el pronóstico.
Como conclusión de este trabajo, podemos decir que establecer un punto de corte por sexos de troponina I ultrasensible mejora el diagnóstico de la lesión miocárdica y el infarto en las mujeres, pero es deseable que nuevos estudios traten de mejorar el acceso a la coronariografía y las intervenciones terapéuticas en mujeres con síndrome coronario agudo.
Referencia
- Lee KK, Ferry AV, Anand A, Strachan FE, Chapman AR, Kimenai DM, Meex SJR, Berry C, Findlay I, Reid A, Cruickshank A, Gray A, Collinson PO, Apple FS, McAllister DA, Maguire D, Fox KAA, Newby DE, Tuck C, Keerie C, Weir CJ, Shah ASV, Mills NL.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2032-2043.
