En la actualidad existen pocos datos sobre la estrategia antiagregante óptima en pacientes que se someten a una revascularización percutánea multivaso. El objetivo de este estudio post hoc fue investigar el impacto de una estrategia experimental (1 mes de doble antiagregación plaquetaria [DAP] seguido de 23 meses de ticagrelor en monoterapia) frente al régimen de referencia (12 meses de DAP, seguido de 12 meses de aspirina en monoterapia), en pacientes con intervencionismo coronario percutáneo multivaso.
El estudio GLOBAL LEADERS es un ensayo clínico multicéntrico, abierto, que aleatorizó a los pacientes en una ratio 1:1 a recibir la estrategia experimental o el régimen terapéutico de referencia. El objetivo principal de análisis fue el compuesto de mortalidad por todas las causas, o un nuevo infarto de miocardio a los 2 años. El objetivo secundario de seguridad fue el sangrado BARC (Bleeding Academic Research Consortium) de tipo 3 o 5 (que ocasiona anemización, o fatal).
Entre la población del estudio (n = 15.845), 3.576 pacientes (22,4%) que tenían revascularización multivaso presentaron un riesgo significativamente elevado de eventos isquémicos y sangrado a los 2 años, en comparación a los pacientes con revascularización monovaso. Se encontró una interacción entre la estrategia experimental y la revascularización multivaso en el objetivo primario (hazard ratio [HR] 0,62; intervalo de confianza 95%: 0,44-0,88; p para la interacción = 0,031). Esta diferencia era debida en gran medida a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas. Por el contrario, el riesgo de sangrado BARC de tipo 3 o 5 fue estadísticamente comparable entre los dos regímenes de antiagregación (HR 0,92; intervalo de confianza 95%: 0,61-1,39; p para la interacción= 0,754).
Los autores concluyen que el tratamiento a largo plazo con ticagrelor en monoterapia después de un mes de DAP presentó un balance de riesgo isquémico y hemorrágico favorable en pacientes con revascularización percutánea multivaso. Estos hallazgos deben interpretarse como generadores de hipótesis y necesitan replicarse en futuros estudios aleatorizados.
Comentario
El tratamiento estándar de los pacientes a los que se les realiza un procedimiento de revascularización percutánea con un stent farmacoactivo es la DAP. El clopidogrel es el segundo antiagregante más común en la enfermedad coronaria estable, y los nuevos antiagregantes potentes son los más empleados después de un síndrome coronario agudo. No obstante, la duración óptima de la DAP continúa siendo una cuestión de debate, ya que el beneficio puede variar entre pacientes.
En el ensayo PEGASUS-TIMI 54 la doble antiagregación prolongada con ticagrelor redujo de manera significativa el riesgo isquémico, pero aumentó los sangrados. Por ello, existe un interés creciente en nuevas estrategias que reduzcan el riesgo de complicaciones hemorrágicas, sin comprometer el riesgo antiisquémico. Sin embargo, en el ensayo GLOBAL-LEADERS el ticagrelor en monoterapia después de un mes de DAP no demostró superioridad frente al tratamiento convencional en el objetivo primario de reducción de mortalidad/nuevo infarto a 1 año. El subanálisis que analizamos hoy evaluó de manera específica la subpoblación de pacientes con revascularización multivaso, que constituye un perfil de pacientes de muy alto riesgo y una enfermedad coronaria más avanzada. De hecho, muchos de estos pacientes hubieran sido mejor candidatos para una revascularización quirúrgica, pero debido a la edad, comorbilidad o preferencias del paciente, se prefirió un abordaje percutáneo.
Los principales hallazgos de este trabajo pueden sintetizarse en dos puntos:
- Los pacientes con revascularización multivaso presentaron un alto riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos a 2 años cuando se compararon con los pacientes con revascularización monovaso.
- Hubo una interacción entre la estrategia experimental y la revascularización multivaso en el objetivo primario (el compuesto de mortalidad por todas las causas o nuevo infarto Q) a los 2 años, lo que se debió en gran medida a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas. Por el contrario, el riesgo de hemorragia BARC tipo 3 o 5 fue similar en pacientes con intervencionismo multivaso con la estrategia experimental frente a la convencional. Cuando se estratificó de acuerdo con la presentación clínica (enfermedad coronaria estable o síndrome coronario agudo), los beneficios reales de la estrategia experimental se limitaron a los pacientes con síndrome coronario agudo que se sometieron a intervencionismo percutáneo multivaso debido a un menor riesgo del objetivo final primario.
Entre las limitaciones, es importante señalar que se trata de un análisis post hoc del ensayo GLOBAL LEADERS y que los resultados deben confirmarse en nuevos estudios. En el editorial del artículo, los Dres. Collet et al; señalan que en el estudio GLOBAL LEADERS original no se encontraron diferencias en el objetivo primario de mortalidad/nuevo infarto pero sí en la aparición de sangrado, y posiblemente este hecho sea debido a la mayor proporción de pacientes que padecían enfermedad coronaria estable, y a un seguimiento limitado a un año. Es posible que el beneficio en el riesgo isquémico fuera relevante a partir de los 12 meses de tratamiento con ticagrelor.
Se necesitan más estudios en este campo, aunque se han obtenido buenos resultados recientemente con un régimen terapéutico de DAP con ticagrelor y aspirina durante 3 meses, seguido de monoterapia con ticagrelor en la reducción de sangrados en pacientes de alto riesgo (ensayo TWILIGHT).
Referencia
Efficacy and Safety of Ticagrelor Monotherapy in Patients Undergoing Multivessel PCI
- Takahashi K, Serruys PW, Chichareon P, Chang CC, Tomaniak M, Modolo R, Kogame N, Magro M, Chowdhary S, Eitel I, Zweiker R, Ong P, Ottesen MM, Tijssen JGP, Wykrzykowska JJ, de Winter RJ, Garg S, Stoll HP, Hamm C, Steg PG, Onuma Y, Valgimigli M, Vranckx P, Carrie D, Windecker S.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:2015-2027.
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