La hipertensión arterial sistólica, a partir de los resultados del estudio Framingham1, se ha considerado el principal marcador pronóstico en los pacientes hipertensos, invitando a abandonar la consideración de la tensión arterial diastólica (TAD) para guiar el tratamiento. Las guías de manejo de la hipertensión arterial, aunque reconocen este hecho, siguen considerando ambas cifras. ¿Es el momento de abandonar la TAD definitivamente para simplificar el manejo?
Los dinteles de hipertensión han variado desde las guías previas a las actuales. Las guías de la ACC/AHA de 20172 definen como hipertensión arterial valores por encima de 130/80 mmHg, recomendando el tratamiento farmacológico de todos los pacientes que superan este dintel. Las de la ESC/ESH de 20183, sin embargo, mantienen la definición clásica de hipertensión arterial ≥ 140/90 mmHg, considerando a los pacientes con cifras entre estos valores y 130/85 mmHg como normotensos con tensión normal alta, no indicado su tratamiento en ausencia de alto riesgo cardiovascular. La confrontación de ambas guías invita a la reflexión. ¿Debemos tratar a nuestros pacientes de forma más precoz e intensiva, tal y como nos recomiendan las guías americanas, o debemos de ser más permisivos y ceñirnos a las guías europeas?
Los autores de este trabajo aportan una contribución excepcional para intentar responder a ambas cuestiones. Diseñaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que incluyeron 36,8 millones de mediciones de tensión arterial realizadas a 1,3 millones de pacientes mayores de edad registrados en un sistema automatizado de atención médica de California (Estados Unidos). Durante un tiempo de registro de 2 años (entre el 1 de enero de 2007 y 21 de diciembre de 2008) se recogieron las mediciones de tensión arterial y comorbilidades, y durante los 8 años posteriores se realizó un seguimiento retrospectivo en el que se continuaron registrando las cifras de tensión arterial y la incidencia de eventos cardiovasculares mayores: infarto agudo de miocardio, ictus isquémico e ictus hemorrágico. El objetivo principal fue determinar el efecto de la tensión arterial sobre la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Para ello, para cada paciente se calculó la tensión arterial promedio ponderada por tiempo y la carga de hipertensión arterial. Para calcular la tensión arterial promedio ponderada por tiempo se realizó una interpolación lineal entre los registros de tensión arterial medidos y se calculó la media de las cifras de tensión arterial incluyendo tanto los valores reales como los interpolados. La carga de hipertensión arterial se calculó para ambos dinteles diagnósticos de hipertensión arterial sistólica (130 frente a 140 mmHg) y diastólica (80 frente a 90 mmHg) como la media aritmética de aquellos valores reales e interpolados por encima de los diagnósticos de hipertensión arterial, siendo las mediciones iguales o menores despreciadas. Posteriormente, las cifras obtenidas se estandarizaron por z scores (± desviaciones estándares desde la media).
El estudio arroja una serie de resultados muy interesantes.
- Destacar en primer lugar las características basales de la cohorte: edad media de 53 años, el 57% mujeres, la mayoría de raza blanca (54,9%), y con bajo riesgo cardiovascular. En el seguimiento se registraron 44.268 eventos: 24.681 infartos de miocardio, 16.271 ictus isquémicos y 3.334 ictus hemorrágicos. El 18,9% de los pacientes tuvieron una tensión arterial ponderada de ≥ 140/90 mmHg, y el 43,5% de ≥ 130/80 mmHg. Como era de esperar, se objetivó un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial sistólica con la edad, pero no así de la diastólica, cuyo pico de incidencia se encontró en la quinta década.
- El aumento de la tensión arterial sistólica (TAS) se asoció con un incremento lineal en el riesgo de eventos adversos. Sin embargo, se describió una curva en J en relación con la TAD, con un incremento de eventos en pacientes con determinaciones más bajas y altas, aunque este efecto desaparecía al ajustar por edad, grupo étnico y comorbilidades.
- En el análisis multivariante, una carga de TAS ≥ 140 mmHg se relacionó con un incremento del riesgo de efectos adversos (riesgo relativo [RR] por unidad de incremento de z score de 1,18; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,17-1,18). También la TAD ≥ 90 mmHg, aunque con un riesgo menor (RR 1,06; IC 95%: 1,06-1,7). Se obtuvieron resultados similares considerando los valores de TAS > 130 mmHg (HR 1,18; IC 95%: 1,17-1,19) y TAD > 80 mmHg (RR 1,08; IC 95%: 1,06-1,09). Este efecto se objetivó de forma consistente en todos los grupos étnicos y en ambos sexos. Se valoró además la relación entre el aumento continuo de la tensión arterial por incremento de z score y la incidencia de eventos. Se calculó un aumento del riesgo del 20% por incremento de z score en el caso de la TAS (RR 1,20; IC 95%: 1,18-1,21) y del 16% en el caso de la TAD (RR 1,16; IC 95%: 1,15-1,18). Estos resultados fueron consistentes incluso tras estratificar por la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante y riesgo cardiovascular basal, y no dependieron de que el paciente recibiese o no tratamiento antihipertensivo durante el tiempo de seguimiento. El impacto de la hipertensión arterial, tanto diastólica como sistólica, se demostró claramente menor a edades más avanzadas. Cifras de TAD elevadas en pacientes con TAS normal se asociaron de forma también significativa a un incremento del riesgo: TAD ≥ 90 mmHg en pacientes con TAS < 140 mmHg (RR 1,66; IC 95%: 1,53-1,79); TAD ≥ 80 mmHg en pacientes con TAS < 130 mmHg (RR 1,52; IC 95%: 1,03-2,23). A su vez, el efecto de la TAS se demostró superior en el grupo de pacientes con TAD más baja que en los pacientes con TAD más elevada.
Comentario
Se trata de un estudio sólido, bien diseñado, que presenta una cohorte muy amplia y heterogénea de pacientes reales. Su primer resultado es que la TAD es importante y tiene interés pronóstico por sí misma, por lo que reivindican para ella un papel en el manejo de los pacientes con hipertensión arterial. Además, se suma a otros trabajos al refutar que la TAD asocie la tradicional curva de riesgo en J, al describir que el aumento de riesgo en pacientes con TAD más bajas se justifica en gran medida por otros factores, principalmente por la edad.
Centrándonos en la controversia de cuándo empezar el tratamiento farmacológico, en contra de lo recogido en las guías americanas, las europeas justifican que no existe evidencia suficiente para tratar cifras de tensión arterial entre 130-140 / 85-90 mmHg. Consideran que el estudio SPRINT4, que concluyó que el manejo más agresivo de pacientes con TAS ≥ 130 mmHg tenía beneficio pronóstico, no es generalizable a los pacientes con nuevo diagnóstico de hipertensión arterial, debido a que incluyó principalmente a individuos hipertensos de larga trayectoria que tomaban previamente fármacos antihipertensivos. En ausencia de ensayos clínicos específicamente diseñados, en este trabajo se objetiva que el riesgo cardiovascular asociado a la tensión arterial es independiente de que el paciente esté bajo tratamiento o no con antihipertensivos, y se alinea con el manejo propuesto por las guías americanas al considerar que los pacientes con tensión arterial ≥ 130/80 mmHg tienen un riesgo significativamente mayor que los que no superan esas cifras. Aun así, debe de tenerse en cuenta que la magnitud del beneficio de tratar de forma más intensiva a una cohorte de riesgo bajo como la que se incluye en este estudio podría ser menor y además estar condicionada por la incidencia de efectos adversos.
Referencia
Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes
- Alexander C. Flint, Carol Conell, Xiushui Ren, Nader M. Banki, Sheila L. Chan, Vivek A. Rao, Ronald B. Melles, y Deepak L. Bhatt.
- N Engl J Med 2019; 381:243-251. DOI: 10.1056/NEJMoa1803180
Bibliografía
- Kanner WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham Study. Circulation 1980;61:1179-82.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71(6):e13-e115.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension; Eur Heart J 2018;39:3021-104.
- The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2013-16.
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