Con el aumento en la longevidad en las últimas décadas, cada vez más adultos alcanzan un estado vital en el que los factores biológicos relacionados con la edad se asocian a una mayor probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular en un contexto particular de afecciones geriátricas concomitantes.
Los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular son ingresados frecuentemente en unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), donde la atención médica es proporcional a la gravedad, pero donde las condiciones geriátricas asociadas (incluida la multimorbilidad, la polifarmacia, el deterioro cognitivo, el delirio y la fragilidad) pueden agravarse y desestabilizarse.
En el entorno de la UCIC se incluye la realización de procedimientos invasivos, medicaciones nuevas, la sobrecarga sensorial, la privación del sueño, el encamamiento prolongado, la malnutrición y las interrupciones del sueño. Debido a estos desafíos asociados al envejecimiento, el abordaje de las prioridades y la toma de decisiones son particularmente difíciles. En el documento de la American Heart Association que resumimos en este comentario, se analizan los riesgos asociados a la edad y se describen algunas de las particularidades específicas de los pacientes mayores, así como las oportunidades para mejorar la atención en la UCIC.
Comentario
La enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad a cualquier edad, pero sobre todo en los pacientes mayores. Muchos precisan ingresar en la UCIC, pero estas unidades no están diseñadas para abordar el amplio espectro de desafíos en esta población. Los síndromes geriátricos suponen una diferencia importante entre los pacientes mayores y los más jóvenes, y existen escasas intervenciones dirigidas específicamente a su tratamiento y prevención, ya que hasta ahora se le ha concedido mayor prioridad a la enfermedad cardiaca de base. El delirio puede afectar alrededor del 33% de los pacientes y es favorecido por el propio funcionamiento de la UCIC actual. La fragilidad definida como una excesiva vulnerabilidad a los factores estresores empeora el pronóstico de la enfermedad cardiovascular y aumenta el riesgo de complicaciones y la dependencia. Muchos pacientes tienen comorbilidades y consumen más de 5 medicaciones diarias, lo cual aumenta el riesgo de efectos adversos. La edad en sí misma es un factor de riesgo cardiovascular, pero también produce cambios importantes en otros sistemas como la función renal, una disminución de la reserva ventilatoria y alteraciones en la hemostasia.
En la UCIC se dan unas condiciones que aumentan el riesgo de los pacientes mayores. La inmovilización y el excesivo reposo en cama generan debilidad muscular y predisponen al desarrollo de úlceras de decúbito. La mayoría de los pacientes mayores en esta situación presentan malnutrición proteico-calórica. Es importante señalar que el paradigma de la atención en la UCIC (es decir, agresivo y rápido) contrasta con un paradigma geriátrico de atención global y de ritmo más lento y muchos pacientes mayores pueden verse abrumados, precipitándose el delirio o la depresión. La medición de los síndrome geriátricos se encuentra dificultada por no existir herramientas de medida específicamente desarrolladas para pacientes en una situación aguda, y además la enfermedad grave limita la participación en la evaluación.
En el documento se recogen los principales motivos de ingreso de los pacientes mayores en la UCIC. La atipicidad de los síntomas asociada a la edad ocasiona un retraso en el tiempo hasta la consulta médica y el diagnóstico. En lo relativo al infarto agudo de miocardio, el más habitual es el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, incluido el infarto de tipo 2 (por una menor reserva fisiológica cardiovascular ante el aumento de demanda de oxígeno). La reperfusión se emplea significativamente menos en los pacientes mayores y los efectos adversos (como los sangrados) son más frecuentes. En pacientes con insuficiencia cardiaca la fragilidad es un obstáculo importante y algunos estudios reflejan una prevalencia cercana al 75%. El empleo de medidas instrumentales como el sondaje vesical, el catéter de Swan Ganz o el soporte circulatorio mecánico favorecen el delirio y el encamamiento prolongado. Los pacientes con valvulopatías agudas pueden clasificarse en dos categorías: aquellos con lesiones valvulares agudas (p. ej. endocarditis, rotura de cuerda) y pacientes con valvulopatías graves crónicas (la más frecuente la estenosis aórtica) que se descompensan agudamente como resultado de una disfunción ventricular izquierda o una sobrecarga de volumen significativa. Ambas condiciones son más comunes entre los adultos mayores y es habitual que requieran el manejo en la UCIC por el rápido deterioro asociado a reservas cardiovasculares limitadas. Las intervenciones por catéter, como el TAVI o el Mitraclip pueden ser de utilidad dado el elevado riesgo quirúrgico y el menor periodo de convalecencia, aunque es preciso individualizar cada caso. Otras patologías que se abordan son el síndrome aórtico agudo y el tromboembolismo pulmonar.
Es importante reforzar las intervenciones centradas en el paciente y dirigidas a evaluar y tratar los síndromes geriátricos, como la movilización precoz, reducir la sedación, evitar medicaciones innecesarias, ayudas sensoriales como audífonos o gafas, el soporte nutricional y la reorientación.
Las decisiones relacionadas con medidas terapéuticas y cuidados al final de la vida son un ámbito compartido entre los propios pacientes, los familiares y el personal médico, que debe tratar de definir los objetivos generales de la atención, incluida la retirada de las terapias que prolongan la vida. Sin embargo, estas conversaciones puede ser logísticamente complejas en la UCIC. Un estudio señala que las decisiones en relación al final de la vida solo se discutieron en el 6,2% de los pacientes. Otros puntos importantes y poco valorados en enfermos mayores con insuficiencia cardiaca avanzada son las decisiones de no reanimar, la posibilidad de desactivar las terapias del desfibrilador o el techo de medidas terapéuticas. La futilidad es un área con oportunidades de mejora importantes. Las definiciones consensuadas de futilidad en la cuidados críticos incluyen «intervenciones que generalmente deberían considerarse inapropiadas cuando no hay una expectativa razonable de que el paciente mejore lo suficiente como para sobrevivir fuera del entorno de la atención aguda» y «tratamientos curativos avanzados que prolongarían la vida y que casi seguro darían como resultado una calidad de vida que el paciente ha declarado previamente que él no querría».
En el documento de consenso de la American Heart Association se hace referencia finalmente a los cuidados “transicionales”. Es decir, en los pacientes mayores se deben de tomar unas medidas que abarcan el ingreso en la UCIC, sobre todo dirigidas a evaluar la fragilidad y prevenirla, establecer un plan terapéutico, continuar un ingreso en planta con posibilidad de rehabilitación y finalizar la fase de convalecencia en el domicilio con un adecuado soporte médico y social que evite reingresos y mejore la calidad de vida.
Referencia
- Damluji AA, Forman DE, van Diepen S, Alexander KP, Page RL, 2nd, Hummel SL, Menon V, Katz JN, Albert NM, Afilalo J, Cohen MG.
- Circulation 2019. [Epub ahead of print]
