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La inflamación como diana terapéutica en el síndrome coronario agudo

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En los últimos años han surgido estudios experimentales y clínicos que apoyan el papel de la inflamación en la aterosclerosis y sus complicaciones. La colchicina es un potente antiinflamatorio de administración oral que está indicado para el tratamiento de la gota y la pericarditis.

En este ensayo aleatorizado, doble ciego, se incluyeron pacientes en los primeros 30 días después de haber presentado un infarto agudo de miocardio. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir colchicina a dosis bajas (0,5 mg una vez al día), o placebo. El objetivo primario de eficacia fue un compuesto de mortalidad de causa cardiovascular, parada cardiaca recuperada, infarto de miocardio, ictus o ingreso urgente por angina con necesidad de revascularización coronaria. También fueron analizados los componentes individuales del objetivo primario y un objetivo de seguridad.

Un total de 4.745 pacientes fueron incluidos: 2.366 fueron asignados al grupo de cochicina y 2.379 al grupo de placebo. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 22,6 meses. El objetivo primario ocurrió en el 5,5% de los pacientes en el brazo de colchicina frente al 7,1% en el grupo de placebo (hazard ratio 0,77; intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,61-0,96; p = 0,02). La hazard ratio para mortalidad de causa cardiovascular fue 0,84 (IC 95%: 0,25-2,73), parada cardiaca recuperada 0,83 (IC 95%: 0,25-2,73), infarto agudo de miocardio 0,91 (IC 95%: 0,68-1,21), ictus 0,26 (IC 95%: 0,10-0,70), y 0,50 (IC 95%: 0,31-0,81) para ingresos urgentes por angina y revascularización coronaria. La diarrea fue un efecto adverso en el 9,7% de pacientes en el grupo de colchicina y 8,9% en el grupo de placebo (p = 0,35). La neumonía fue reflejada como un efecto adverso grave, que se registró en el 0,9% de pacientes en el grupo de colchicina y 0,4% en aquellos que recibieron placebo (p = 0,03). No hubo muertes atribuibles a sepsis ni infecciones graves.

Los autores concluyen que en pacientes con un infarto agudo de miocardio reciente, el tratamiento con colchicina a dosis de 0,5 mg al día redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en comparación con placebo.

Comentario

La inflamación tiene un importante papel en la aterosclerosis. Recientemente el ensayo CANTOS mostró una reducción del 15% en los eventos cardiovasculares en pacientes tratados con canakinumab, un anticuerpo monoclonal inyectable inhibidor de la interleukina 1β, aunque el tratamiento se acompañó de un pequeño incremento en las infecciones fatales. Otros ensayos con inmunosupresores como el metotrexato no han demostrado beneficio en este campo.

La colchicina es un fármaco barato, oral, que mostró en un ensayo previo una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable, pero en este estudio no se hizo comparación con un grupo de placebo. En el trabajo que comentamos hoy (ensayo COLCOT, Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial), los autores analizaron la eficacia de este fármaco como prevención secundaria en pacientes con síndrome coronario agudo, que es un escenario con mayor riesgo de eventos recurrentes. El grupo de pacientes tratados con colchicina presentó una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares, sobre todo a expensas de un menor número de ictus y hospitalizaciones por angina con necesidad de revascularización. Estos efectos fueron determinados de manera añadida al resto de medicaciones con evidencia demostrada en el síndrome coronario agudo, ya que se realizó una revascularización coronaria en más del 93%, y la mayoría recibió tratamiento recomendado según las guías, incluyendo doble antiagregación y estatinas, en casi el 100% de los pacientes. 

En el editorial que acompaña al artículo, la doctora Newby señala que es necesario interpretar estos resultados con cautela, ya que la tasa de discontinuación del tratamiento fue elevada en ambos grupos del estudio (colchicina y placebo), en torno al 19%, y además el 2,5% de pacientes perdieron el seguimiento, por lo que podrían existir sesgos. Además refiere que el beneficio modesto en un endpoint “blando” como la hospitalización por angina con necesidad de revascularización no justifica el empleo rutinario de colchicina en prevención secundaria sin haberse observado un impacto en la mortalidad o recurrencia de infarto de miocardio. Es interesante que al contrario de lo observado en el estudio CANTOS con canakinumab, en el COLCOT no se registró una mayor incidencia de sepsis o muertes por infección en los pacientes que recibieron colchicina en comparación con placebo. Un punto relevante es el menor riesgo de ictus en el grupo de colchicina, ya que se han descrito resultados concordantes en un metaanálisis previo, aunque es necesario esclarecer si se trata de un efecto de la colchicina en la vasculatura cerebral o simplemente cuestión de azar.

"El beneficio modesto en un endpoint “blando” como la angina con revascularización no justifica el empleo rutinario de colchicina sin haberse observado un impacto en la mortalidad o reinfarto", señala @MLVicent Tuitéalo

Como conclusión final, podemos decir que cada vez existen más datos a favor del papel de la inflamación en la aterosclerosis, aunque se precisan nuevos estudios que profundicen en los mecanismos fisiopatológicos y mediadores inflamatorios para poder hacer un tratamiento dirigido y con bajo riesgo de efectos adversos.

"Se precisan nuevos estudios que profundicen en los mecanismos fisiopatológicos y mediadores inflamatorios para poder hacer un tratamiento dirigido y con bajo riesgo de efectos adversos", señala @MLVicent Tuitéalo

Referencia

Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction

  • Tardif JC, Kouz S, Waters DD, Bertrand OF, Diaz R, Maggioni AP, Pinto FJ, Ibrahim R, Gamra H, Kiwan GS, Berry C, Lopez-Sendon J, Ostadal P, Koenig W, Angoulvant D, Gregoire JC, Lavoie MA, Dube MP, Rhainds D, Provencher M, Blondeau L, Orfanos A, L'Allier PL, Guertin MC, Roubille F. 
  • The New England journal of medicine 2019;381:2497-2505.

Más información

PodcastSEC: Nuevas opciones de tratamiento post infarto con colchicina

 

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