Este artículo es una revisión que aborda el tratamiento antitrombótico en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento antiplaquetario. Se parte de la base de la necesidad de individualizar estas terapias en cualquier contexto, pero especialmente en pacientes mayores de 75 años, debido a que: tienen un riesgo mayor tanto de eventos isquémicos como hemorrágicos y están infrarrepresentados en los ensayos clínicos.
El artículo de revisión se estructura en distintos escenarios clínicos que resumiremos a continuación:
Prevención primaria
En estudios de grandes cohortes de pacientes en prevención primaria se observa una reducción del 12% de eventos cardiovasculares mayores (principalmente infarto agudo de miocardio [IAM]) con ácido acetilsalicílico (AAS), independientemente del grupo de edad estudiado. Sin embargo, los ensayos clínicos ARRIVE y ASPREE aleatorizaron 12.000 y 19.000 pacientes mayores de 70 años, respectivamente, en prevención primaria a recibir AAS o placebo, sin encontrar beneficio en términos de eventos cardiovasculares y conllevando un aumento de los sangrados. El estudio ASCEND incluyó 3.643 pacientes mayores de 70 años, con diabetes mellitus (DM), también en prevención primaria, a diferencia de lo observado en la cohorte general, en este grupo de edad no se observó beneficio clínico.
Finalmente, un metaanálisis de 11 ensayos clínicos incluyendo más de 150.000 pacientes, no demostró una mejoría clínica con AAS en prevención primaria. Por todo ello, se concluye que no hay evidencia de beneficio del tratamiento antiagregante en prevención primaria en pacientes mayores.
Antiagregación simple en prevención secundaria
En este contexto, la evidencia es clara a favor del beneficio de AAS en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares mayores. Un metaanálisis de 16 ensayos clínicos demostró este beneficio incluso en pacientes mayores de 65 años. El incremento de eventos hemorrágicos con este tratamiento es mayor en pacientes de edad avanzada (tasa anual de sangrados mayores del 2% en pacientes entre 75 y 84 años y del 4% en mayores de 84), a pesar de eso, el balance riesgo-beneficio es favorable a la terapia en este grupo de edad. Por el contrario, en este ámbito de prevención secundaria, el tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAPT) no ha demostrado un beneficio clínico sobre AAS en pacientes mayores de 75 años.
Doble antiagregación tras intervencionismo coronario percutáneo en la cardiopatía isquémica estable
El fármaco de elección para asociar al AAS es el clopidogrel, independientemente de la edad. Hay datos farmacológicos que apoyan que la dosis habitual tiene un efecto similar en pacientes mayores y menores de 75 años.
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Síndrome coronario agudo en el paciente mayor
La edad avanzada no es un argumento para el uso de stents convencionales, ya que se asocian con una tasa mayor de reestenosis y existen diversos estudios que avalan el uso de stents farmacoactivos de nueva generación seguidos de doble antiagregación durante un mes en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
Por tanto, la estrategia indicada en pacientes de edad avanzada es la revascularización con stents farmacoactivos de última generación y pautar doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante 6 meses (al igual que la población general) pero individualizando y pudiendo acortar a 3 o 1 mes en caso de alto riesgo hemorrágico
Doble antiagregación tras SCA en el anciano
La estrategia habitual de doble antiagregación con AAS y un segundo antiagregante potente (ticagrelor o prasugrel) durante 12 meses, debe ser individualizada en el caso de pacientes ancianos.
El prasugrel no se recomienda en pacientes de más de 75 años a la dosis estándar de 10 mg al día debido al riesgo hemorrágico. Está aprobada la dosis reducida de 5 mg, que en estudios farmacológicos ha demostrado no inferioridad en su efecto antiplaquetario a la dosis estándar en pacientes ancianos. Sin embargo, un ensayo clínico de 1.443 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) mayores de 75 años, no encontró diferencias significativas entre prasugrel 5 mg y clopidogrel en cuanto al combinado de eventos cardiovasculares y sangrado.
Analizando el beneficio clínico neto (eventos isquémicos y hemorrágicos) sobre clopidogrel de los ensayos clínicos pivotales TRITON y PLATO, se encuentra que en pacientes mayores de 75 años el prasugrel a dosis de 10 mg aporta un 1% y que el del ticagrelor es de un 2%. Por tanto, los autores concluyen que con la evidencia actual no está demostrado el beneficio clínico del uso rutinario de ticagrelor o prasugrel en mayores de 75 años. El ensayo clínico POPular AGE, que pretende incluir 1.000 pacientes mayores de 70 años con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y aleatorizar a clopidogrel o ticagrelor o prasugrel, aportará más evidencia en este contexto.
Intensificar la terapia antiplaquetaria en el anciano
El ensayo clínico PEGASUS que evaluó el uso de ticagrelor a dosis de 60 mg añadido a AAS en prevención secundaria en pacientes que habían tenido un IAM, mostró en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años una reducción de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) del 13 al 11% por un incremento de sangrados del 1,7 al 4%, por lo que en estos pacientes el beneficio clínico neto no parece ser favorable.
Algo similar ocurrió en el ensayo clínico COMPASS, que añadía al AAS dosis bajas de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) en prevención secundaria (IAM, ictus o enfermedad arterial periférica sintomática), ya que los pacientes mayores de 75 años muestran un aumento de hemorragias sin un claro beneficio isquémico.
Antiagregación en pacientes anticoagulados
Dado el elevado riesgo hemorrágico de la combinación terapéutica de doble antiagregación y anticoagulación, se han evaluado distintas estrategias para acortar la duración de la doble antiagregación cuando esta está indicada en pacientes con anticoagulación oral crónica. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada.
En el estudio WOEST la combinación de warfarina y clopidogrel tras intervencionismo coronario disminuyó los sangrados en mayores de 75 años al igual que en la cohorte global.
El ensayo PIONEER-AF demostró una reducción de los eventos hemorrágicos del 31 al 20% con el uso de rivaroxabán a dosis de 15 mg y clopidogrel frente a triple terapia con antagonistas de la vitamina K, con un aumento de los eventos cardiovasculares mayores del 5 al 8%. El 25% de los pacientes tenían más de 75 años, aunque no hay datos sobre un análisis específico en este grupo.
En el ensayo REDUAL-PCI se observó globalmente una menor tasa de sangrados con un ligero aumento de MACE en pacientes con dabigatrán y clopidogrel frente a triple terapia con antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, por diseño del estudio, los pacientes mayores de 80 años eran asignados a dosis de 110 mg; esta dosis en el análisis global se asoció con un aumento mayor de MACE que la dosis de 150 mg. El ensayo clínico AUGUSTUS permitió comparar tanto la doble frente a la triple terapia como el uso en ellas de antagonistas de la vitamina K o apixabán. En pacientes mayores de 80 años se observó una disminución en los sangrados relevantes del 15% comparando apixabán frente a warfarina, y del 83% comparando AAS frente a placebo. A la luz de esta evidencia, parece razonable en pacientes mayores el uso de triple terapia en el periprocedimiento, seguida de tratamiento con clopidogrel y un anticoagulante oral directo. No obstante, hay que recordar que el uso de dabigatrán a dosis bajas (la única testada en ancianos) se asoció a más eventos isquémicos y que la dosis empleada de rivaroxabán era inferior a la recomendada para la fibrilación auricular (FA).
Conclusiones
Es un reto en nuestra práctica clínica elegir el tratamiento antitrombótico óptimo en el paciente más mayor, ya que esta población, sobre todo por encima de 75 años, está infrarrepresentada en los ensayos clínicos. Los datos en prevención primaria con AAS son escasos, y en población secundaria estos pacientes representan únicamente un 15%. Tras un intervencionismo coronario percutáneo (ICP), la escala PRECISE-DAPT podría ayudarnos a identificar los pacientes con alto riesgo de sangrado, aunque tiene sus limitaciones en esta población. Los sangrados digestivos son numéricamente los más frecuentes en esta población y hay guías que ya recomiendan de entrada considerar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en los pacientes con edad por encima de 65 años. Los análisis del beneficio clínico neto de la prolongación de la DAPT o de la combinación de dosis bajas de anticoagulación en prevención secundaria para estos pacientes no son concluyentes.
Referencia
Anti-thrombotic strategies in elderly patients receiving platelet inhibitors
- Andreas Schafer, Ulrike Flierl, and Johann Bauersachs.
- European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 6, Issue 1, January 2020, Pages 57–68, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz032
