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Ablación de venas pulmonares, ¿solución para la fibrilación auricular del atleta?

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Hasta ahora no disponíamos de datos sobre la eficacia de la ablación con catéter (AC) en la fibrilación auricular (FA) relacionada con el deporte. Diversos estudios han comprobado que los deportistas de resistencia tienen mayor riesgo de FA, sobre todo aquellos con unos niveles más altos de actividad física durante un periodo de tiempo prolongado.

Este trabajo francés tuvo como objetivo analizar la eficacia de la AC en deportistas en comparación con no deportistas, así como evaluar la ausencia de recurrencia de FA tras 5 años de AC en relación con la reanudación de la práctica deportiva tras el procedimiento. Es un estudio importante, aunque con limitaciones, porque tiene un diseño observacional, no aleatorio, retrospectivo, con bajo tamaño muestral, aunque es destacable porque hasta la fecha no disponíamos de información sobre la reanudación de la actividad deportiva tras la AC.

Desde 2009 a 2017 se contabilizaron un total de 1.153 AC, emparejando finalmente 73 atletas frente a 73 personas sedentarias. El 93,2% fueron varones, con edad media de 55 ± 9,8 años. Se incluyeron deportistas que habían realizado una actividad física intensa durante al menos 6 horas a la semana y al menos 7 años, con el fin de lograr un punto de corte de actividad deportiva acumulada de 2.000 horas. Las diferencias entre las características basales entre los dos grupos fueron: los no atletas tuvieron un índice masa-corporal (IMC) significativamente mayor que los atletas, estaban más diagnosticados de apnea obstructiva del sueño (OSA) y tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más reducida.

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Tras la AC y según el estado de actividad física, los deportistas se dividieron en tres subgrupos:

  1. Sin actividad: detención completa de cualquier tipo de actividad.
  2. Reducido: menos de 2 horas/semana del mismo tipo de deporte según clasificación de Mitchell, o con las mismas horas por semana de un tipo de deporte menos intenso o con menos horas por semana de un tipo de deporte menos intenso.
  3. Similar: la actividad se reanudó con la misma intensidad, las mismas horas/semana y el mismo tipo de deporte.

¿Cuáles fueron los principales resultados?:

  • En el primer año tras AC, la actividad física se detuvo en 12 deportistas (16,4%), se redujo en 45 (61,9%) y se reanudó de forma similar en 16 (16,4%). Es destacable subrayar que la práctica deportiva 1 año antes a la ablación fue de 10,2 ± 3,9 horas/semana de ejercicio intensivo, frente a 4,6 ± 3,4 horas/semana tras AC.
  • Ambos grupos (deportistas y no deportistas) presentaron las mismas tasas de recurrencia de FA dentro del primer año tras una primera AC, sin diferencias significativas. Después de 5 años de seguimiento, las tasas de recurrencia de FA se mantuvieron estadísticamente idénticas en ambos grupos (38 deportistas [52,0%] frente a 35 no deportistas [47,9%]).
  • No se encontró un impacto significativo del estado de reanudación de la actividad física con respecto a las tasas de recurrencia de FA a 1 año o más (p = 0,60).
  • La efectividad del procedimiento fue significativamente menor en atletas con FA no paroxística (p = 0,01).

Los autores concluyen que la práctica deportiva antes y después de la ablación no tiene un impacto significativo en las tasas de recurrencia de FA en deportistas dentro de los 5 años posteriores al procedimiento.

Comentario

Los deportistas con FA y recurrencia de arritmias tienen problemas con la medicación que en ocasiones precisan, destacando la presencia de bradicardia sintomática, reducción de rendimiento y mala tolerancia, que junto a la sensación de sentirse “enfermos cardiacos”, condiciona que tanto ellos como su entorno valoren la ablación de venas pulmonares como la solución definitiva para resolver este problema. Muchos deportistas acaban siendo derivados a unidades de electrofisiología para ser sometidos a ablación, pero realmente nos debemos plantear las siguientes cuestiones: ¿somos conocedores de los resultados finales de la AC?, ¿van a precisar de nuevas ablaciones?, ¿pueden tener nuevas recurrencias, quedarán exentos o libres de síntomas? Además, tras la realización de la AC, surgirán nuevas preguntas por parte de los deportistas: ¿cuándo podré reanudar mi práctica deportiva?, ¿será igual ahora que antes de la AC?, ¿disminuiré mi actividad?, ¿volveré a presentar una nueva arritmia, etc.?

Estamos ante un tema debatido, con protocolos y directrices poco concluyentes, donde al mismo tiempo hay que “enfrentarse” a muchas partes (deportistas, entrenadores, clubs deportivos, familia, entre otros). Las recomendaciones actuales de las principales sociedades cardiológicas (American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology) sugieren la ablación de FA en deportistas como una opción de tratamiento con recomendación IIaB, a pesar de contar con poca evidencia en este grupo. Diferentes trabajos apoyan que independientemente de la realización de AC, el desentrenamiento puede disminuir la recurrencia de FA en los deportistas, y que la curva en forma de U de aparición de FA en los atletas podría apuntar a que los mecanismos de patogénesis de FA inducidos por el ejercicio persistirían tras la AC una vez que reanudase con idéntica intensidad la actividad deportiva.

.@Cardio_delaGuia: "Las recomendaciones de las principales sociedades cardiológicas sugieren la ablación de FA en deportistas como una opción de tratamiento con recomendación IIaB, a pesar de contar con poca evidencia en este grupo" #BlogSEC Tuitéalo

¿Qué es destacable en este estudio? En primer lugar, llama la atención la disminución en las horas por semana de ejercicio vigoroso o intensivo tras AC (10,2 ± 3,9 horas/semanales pre-AC frente a 4,6 ± 3,4 post-AC), aspecto que no es el esperado por los atletas. Junto a este hallazgo debemos sumar que dentro del primer año tras la ablación un porcentaje importante de deportistas suspende o reduce su actividad física (un 16,4% totalmente y un 61,9% la disminuyeron), frente a un 22% que reanudó la actividad física con la misma intensidad que antes de la ablación, lo cual evidentemente no es el objetivo buscado. Otro hallazgo destacable es que no se encontró correlación entre el área auricular izquierda y las horas de ejercicio intensivo acumuladas de por vida en atletas con FA paroxística o FA no paroxística.

Sin duda es muy valioso estimar la recurrencia de FA tras realización de AC, apreciándose un resultado similar al comparar ambos grupos, pero hay que destacar el alto porcentaje de recurrencia entre los deportistas a los 5 años del procedimiento, ya que más de la mitad (52%) sufrieron una recurrencia, remarcando que la mediana del tiempo hasta la recurrencia de FA fue de 2,1 años en atletas, siendo de 2,3 años en no atletas. ¿Cuántos deportistas permanecieron libres de arritmia y sin fármacos antiarrítmicos (FAA) al final del seguimiento? En concreto, un total de 46 atletas (63%) frente a 56 no deportistas (76,7%) (p = 0,07).

Además, en el estudio se indica que ambos grupos precisaron de varios procedimientos de AC a lo largo del seguimiento, de tal modo que 1 de cada 5 deportista (20,5%) precisó un nuevo procedimiento dentro del primer año de la AC, frente a 11 no deportistas (15,1%) (p = 0,63). Y el 29% de los deportistas (21) se sometieron a un nuevo procedimiento más allá de 1 año (25 no atletas; 34,2%; p = 0,58). Así pues, este es un tema muy importante a la hora de explicarle al deportista y su entorno de los resultados post-AC: 2 de cada 3 deportistas permanecerán libres de FA a los 5 años y sin necesidad de fármacos, y casi la mitad precisará de un nuevo intento de ablación tras el primero.

.@Cardio_delaGuia: "2 de cada 3 deportistas permanecerán libres de FA a los 5 años y sin necesidad de fármacos, y casi la mitad precisará de un nuevo intento de ablación tras el primero" #BlogSEC Tuitéalo

¿Cuál es el impacto de la reanudación de la práctica deportiva en este grupo? En los atletas durante el primer año la reanudación deportiva tras la primera AC no tuvo un impacto significativo en las tasas de recurrencia de FA, aunque no debemos obviar que la FA volvió a suceder en un porcentaje nada desdeñable en los distintos subgrupos: en 6 de 12 atletas (50%) que dejaron de hacer totalmente actividad física, en 17 de 45 (37,8%) que disminuyeron su actividad física, y en 5 de 16 (31,3%) que reanudaron la actividad física en misma intensidad (p = 0,60). En el seguimiento hasta los 5 años, tampoco se estableció diferencia significativa.

¿Cuáles fueron los predictores de recurrencia de FA en deportistas? El análisis se ajustó según la edad, el IMC, la presencia de OSA y FEVI reducida, como factores asociados con peores resultados de la AC de FA. Aquí hay que subrayar que la FA no paroxística fue el único predictor significativo de recurrencia de FA en atletas a los 5 años de seguimiento. De hecho, al final del seguimiento, únicamente 7 de 22 deportistas (31,8%) que se presentaron con FA no paroxística permanecieron libres de FA y de FAA. Sin embargo, 39 de 51 deportistas (76,5%) con FA paroxística permanecieron libres de FA y de FAA (p < 0,001). Ningún otro factor (duración, tipo o intensidad de práctica deportiva) se estableció como predictor de recurrencia. En los no atletas, el único predictor significativo de recurrencia de FA a los 5 años de seguimiento fue el área auricular izquierda (p = 0,02). Por lo tanto, se puede concluir que la efectividad del procedimiento fue menor en atletas con FA no paroxística, incluso después de ajustar los factores de confusión de las características de los pacientes.

Por lo tanto, a la luz de los resultados de este trabajo francés, no se puede concluir que la ablación con catéter de venas pulmonares deba ser considerada como terapia de primera línea en deportistas con FA, destacando la disminución de actividad intensiva tras el procedimiento (78% lo abandonaron o redujeron), la alta recurrencia de FA tras AC (52% de deportistas, con una mediana de 2,1 años) y la necesidad de realizar varias ablaciones para conseguir el objetivo deseado. Como siempre destacamos al hablar de este tema, deberemos individualizar caso por caso e intentar obtener el mejor resultado para todas las partes, las opciones de tratamiento deben hacerse con el paciente y no para el paciente.

Referencia

No impact of sports practice before or after atrial fibrillation ablation on procedure efficacy in athletes: a case–control study

  • Marie Decroocq, Sandro Ninni, Cédric Klein, François Machuron, Eric Verbrugge, Didier Klug, François Brigadeau, Dominique Lacroix.
  • EP Europace, Volume 21, Issue 12, December 2019, Pages 1833–1842. 

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