Los pacientes con diabetes mellitus (DM) que se someten a un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) siguen teniendo un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares a pesar del uso de stents farmacoactivos (DES) contemporáneos. Este ensayo tiene como objetivo comparar la eficacia clínica de dos nuevos DES de segunda generación en pacientes con DM.
El ensayo SUGAR, sobre la segunda generación de stents farmacoactivos en diabetes (ClinicalTrials.gov NCT03321032), es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, llevado a cabo exclusivamente en pacientes con DM. Este estudio permite la inclusión de todo el espectro de pacientes con DM sometidos a ICP, y los únicos criterios de exclusión son el shock, la incapacidad de obtención del consentimiento o una esperanza de vida inferior a 2 años.
En la actualidad ya se ha completado la inclusión, habiéndose aleatorizado un total de 1.164 pacientes (1:1, sin estratificación) en 23 centros de España para ser tratados con stents liberadores de amphilimus (sirolimus formulado con un portador anfifílico, que se libera desde celdillas que posee el propio stent) frente a los stents liberadores de zotarolimus (polímero duradero BioLynx y struts con núcleo de aleación de platinoiridio). La aleatorización será a nivel de paciente, así que en caso de enfermedad multivaso, todas las lesiones serán tratadas con el mismo stent.
El criterio primario de valoración es el fallo de la lesión objetivo, un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso objetivo, o la revascularización de la lesión objetivo clínicamente indicada. El primer análisis coprimario probará la no inferioridad a 1 año (80% de potencia, margen de no inferioridad del 4% [1,5 RR] y un error de tipo I de 0,05) y el segundo análisis coprimario probará la superioridad a los 2 años (80% de potencia, 0,05 alfa). La inclusión de pacientes comenzó en diciembre de 2017 y ha concluido en enero de 2020.
Los autores concluyen que SUGAR es el primer ensayo aleatorio que compara dos DES de segunda generación en una población diabética sometida a ICP.
Comentario
La diabetes mellitus es una enfermedad que actualmente afecta a más de 463 millones de personas en todo el mundo y que presenta un crecimiento alarmante. Los desórdenes metabólicos presentes en la diabetes pueden conducir a aterosclerosis prematura, arteriopatía diabética y enfermedad coronaria difusa. Los pacientes diabéticos a menudo tienen enfermedad coronaria sintomática y muchos de ellos precisan revascularización percutánea. Las investigaciones dedicadas específicamente a stents farmacoactivos en pacientes con diabetes son escasas a pesar del hecho de que estos pacientes tienen mayor riesgo de fracaso del stent y representan 1 de cada 3 pacientes sometidos a ICP en todo el mundo.
Se debe señalar que el uso de insulina exógena (que a menudo se requiere en cantidades muy superiores a las secretadas por las células normales β) promueve respuestas proinflamatorias de los macrófagos y desencadena la liberación de los mediadores proinflamatorios. Además, en la diabetes hay un aumento de la actividad de la vía de la cinasa de respuesta a la señal extracelular (ERK-1/2), lo que lleva a una desregulación de la proteína p27kip1 y del mTOR (diana de rapamicina en células de mamífero). Este hecho provoca una resistencia dependiente de la dosis a la inhibición de la mTOR y, en consecuencia, una menor capacidad del sirolimus y sus análogos para reducir la respuesta de la hiperplasia neointimal de los stents. Por este motivo, un stent farmacoactivo dedicado a los pacientes con diabetes debería ser capaz de inhibir eficazmente la hiperplasia neointimal en este ambiente de inflamación y resistencia.
En el ensayo SUGAR, la aleatorización de los pacientes diabéticos con indicación clínica de revascularización percutánea (síndrome coronario agudo, angina estable o isquemia silente documentada) se realiza una vez que la guía de angioplastia ha cruzado la lesión. La aleatorización se realiza 1:1 para recibir uno de los dos brazos de tratamiento: 1) grupo experimental (stent liberador de amphilimus); frente a 2) grupo control (stent liberador de zotarolimus).
El stent liberador de amphilimus es un stent de segunda generación desprovisto de polímero. El sirolimus formulado con un portador anfifílico (ácidos grasos de cadena larga con propiedades hidrófilas y lipófilas) que modula la curva de liberación, mejora la distribución de la droga a través de la pared del vaso y aumenta su penetración en la célula endotelial. Como se ha señalado previamente, las células endoteliales diabéticas exhiben resistencia a los inhibidores de mTOR y aumentan el transporte de la membrana a través de los receptores de ácidos grasos. El sirolimus amphiphilico (amphilimus) puede verse favorecido por estos hechos, permitiendo una mayor concentración de droga en las células de diabéticos y concentraciones normales en no diabéticos superando potencialmente la resistencia mTOR.
El SUGAR es un ensayo clínico aleatorizado (1:1) que compara los resultados clínicos de dos novedosos stents farmacoactivos exclusivamente en pacientes con diabetes. Este es el único ensayo hasta la fecha que compara dos stents farmacoactivos permitiendo la inclusión de todo el espectro de pacientes con diabetes y enfermedad coronaria, por lo que seguramente ayudará a guiar la selección del stent farmacoactivo óptimo para este grupo de pacientes. Esperamos con gran interés sus prometedores resultados.
Referencia
Second-Generation Drug-Eluting Stents in Diabetes (SUGAR) trial: Rationale and study design
- Romaguera R, Salinas P, Brugaletta S, Gomez-Lara J, Díaz JF, Romero MA, García-Blas S, Ocaranza R, Borde P, Jiménez Kockar M, Millan Segovia R, Iñiguez A, Alameda M, Trillo R, Lee DH, Martín P, López-Benito M, Frutos A, Moreu J, Hernández-Hernández F, García del Blanco B, Roura G, Rossello X, Pocock SJ, Fernández-Ortiz A, Sabate M, Gómez-Hospital JA.
- Am Heart J 2020;222:174-182.
