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Enfermedad cardiovascular, cáncer y mortalidad: ¿sigue importando la forma física?

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En los últimos 50 años, los avances de la medicina han contribuido a prolongar la supervivencia gracias a la identificación y abordaje de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Dentro de estos cambios y mejoras en el manejo de tratamientos cardiovasculares y del cáncer, ¿qué papel tiene la forma física?

Un estudio del Cooper Institute, junto con investigadores de las Universidades de Harvard y Stamford, analiza si estos cambios en la prevención, detección y tratamiento tienen efecto sobre la relación entre forma física y mortalidad.

En 1989, investigadores del Cooper Institute publicaron un estudio referente que mostraba una intensa asociación entre forma física (FF) y mortalidad por todas las causas en una amplia muestra de pacientes1. El estudio contribuyó al cambio en el manejo de las estrategias de prevención para la salud, especialmente en el campo de la cardiología. De hecho, la publicación de este estudio propició la inclusión de la inactividad física como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular por la Asociación Americana del Corazón (AHA) en 19922.

Desde entonces, hemos asistido a avances importantes en cribado, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, con un consiguiente aumento de la esperanza de vida. La mortalidad por enfermedad cardiaca e ictus disminuyó el 67% y 77%, respectivamente, en los últimos cincuenta años. Gran parte de este descenso se atribuye a tratamientos y medicaciones nuevas y más eficaces para enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. El desarrollo de laboratorios de hemodinámica, técnicas quirúrgicas y uso de stents han contribuido a mejorar las tasas de mortalidad, además de un descenso global del consumo de tabaco.

También las tasas de mortalidad por cáncer han mejorado en los últimos 30 años. La reducción del tabaquismo combinada con programas de cribado y tratamientos sofisticados y agresivos juegan un importante papel en la reducción global de la mortalidad por cáncer y al significativo aumento de las tasas de supervivencia por cáncer a 5 años.

Sin embargo, la medicina moderna no nos ha liberado de estilos de vida poco saludables. En las últimas décadas, hemos asistido a un incremento desmesurado de los índices de obesidad, hipertensión, diabetes y síndrome metabólico.

Los investigadores del presente estudio trataron de responder a la pregunta de si, con la adición de todos estos factores, se afectaba la relación entre forma física y mortalidad. Es decir, si se mantenía el beneficio demostrado en el estudio referente de Blair et al2. ¿Sigue importando la forma física?

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Los autores diseñaron un estudio observacional, prospectivo y unicéntrico para comparar el efecto de la FF sobre la mortalidad como objetivo primario en el seguimiento de dos cohortes de varones (20-80 años) sin historia de enfermedad cardiovascular, diabetes o cáncer, todos ellos con una detallada exploración inicial que incluyó test de esfuerzo máximo en tapiz rodante.

La muestra se dividió en dos grupos cronológicamente diferenciados según los cambios en las intervenciones cardiológicas, cuyo punto histórico de inflexión se presentó en los años 90: introducción de estatinas, agentes trombolíticos y uso de stents.

  • Cohorte 1 (n = 24.475): inclusión de pacientes entre 1971-1991; seguimiento de mortalidad hasta 1992.
  • Cohorte 2 (n = 23.387): inclusión de pacientes entre 1992-2013; seguimiento de mortalidad hasta 2014.

La FF se estratificó en tres niveles (baja, moderada, elevada) según sus resultados en la prueba de esfuerzo y grupo de edad. Cabe destacar que se excluyeron individuos que no eran capaces de alcanzar un 85% de la frecuencia máxima predicha según la edad.

El estado vital y causas de mortalidad (por todas las causas, cardiovascular, cáncer) se analizaron a través de los registros de defunción nacionales y según codificación de clasificación internacional de enfermedades (CIE).

.@icorvilud: "Los conceptos de «riesgo residual» y «tratamiento optimizado» no están bien empleados si no se ha incluido una valoración y abordaje específico del nivel de forma física del individuo" #BlogSEC Tuitéalo

Los resultados de la comparación de ambos grupos (cohorte 1-cohorte 2) en función de los grados de forma física (bajo, moderado, elevado) llevados a cabo por los autores son muy exhaustivos y las gráficas y tablas presentadas en el artículo resultan de gran valor.

La duración media del seguimiento para las cohortes 1 y 2 fue de 1,5 ± 5,3 y 12,1 ± 5,6 años, respectivamente. El nivel medio de FF fue similar en ambas cohortes (11,7 ± 2,5 METS y 11,5 ± 2,2 METS en cohortes 1 y 2, respectivamente). En comparación con la cohorte 2, los individuos de la cohorte 1 eran más jóvenes, con un peor perfil lipídico y mayor prevalencia de tabaquismo, pero con menor prevalencia de obesidad, síndrome metabólico e hipertensión arterial. Durante el periodo inicial, el uso de fármacos para la prevención no se había generalizado, y las estrategias para detección de cáncer o manejo del infarto de miocardio estaban mucho menos desarrolladas que en el periodo final.

Sin entrar a una enumeración engorrosa de cifras, significaciones y ratios, los puntos más importantes a mencionar en cuanto a los resultados son:

  1. La enfermedad cardiaca y el cáncer contribuyeron al 70,4% y 62,9% de todas las muertes en cohortes 1 y 2, respectivamente.
  2. Existe una relación inversa y consistente entre la FF y la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en las dos cohortes. La mortalidad por cáncer muestra una relación inversa con la forma física en la cohorte 1, aunque se pierde en la cohorte 2. Esta significación que se pierde al analizar la FF como variable discreta (p = 0,19), y se mantiene al analizarla como variable continua. Por cada incremento de 1 MET en el nivel de FF se observó una reducción de riesgo significativa de mortalidad por cáncer, tanto en la cohorte 1 como en la cohorte 2. Esta relación de riesgo con la valoración de FF como variable continua era consistente en todos los objetivos valorados (mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, mortalidad por cáncer) y en ambas cohortes (1 y 2).
  3. Un nivel elevado de FF contribuyó reducir la mortalidad global un 47% en la cohorte 1 y un 48% en la cohorte 2.
  4. Un nivel moderado de FF contribuyó a reducir la mortalidad global un 40% en la cohorte 1 y un 24% en la cohorte 2.
  5. La mortalidad por todas las causas se reduce de forma consistente a lo largo de todo el rango de FF, con independencia de la cohorte analizada, tal y como se ejemplifica en la ilustración central del estudio: incidencia de mortalidad acumulada a 10 años usando un modelo de regresión con los hazards proporcionales de mortalidad por todas las causas sobre la forma física (en METS), ajustada por edad, tabaco, índice de masa corporal, glucosa, colesterol y presión arterial sistólica. Esta gráfica también permite vislumbrar la reducción de mortalidad experimentada de forma global entre ambas cohortes (menores tasas crudas de mortalidad por todas las causas, enfermedad cardiovascular y cáncer en cohorte 2 frente a la cohorte 1: 1,86 frente a 2,51; 0,39 frenta a 0,74; 0,79 frente a 1,03, respectivamente). 

Comentario

Los resultados del presente estudio refrendan los hallazgos iniciales acerca del papel beneficioso de una buena FF en términos de mortalidad y refuerzan su importancia a pesar del avance en métodos de cribado, diagnóstico y tratamiento para enfermedades crónicas.

Como comentarios a resaltar:

  1. Los autores no especifican la definición de FF, principal objeto de estudio del presente trabajo y que no goza de una adecuada traducción en nuestro medio (heterogeneidad de términos: «aptitud física», «capacidad física», incluso casos en los que se confunde o mezcla con el de «bienestar», con la tendencia de mencionar el binomio «wellness-fitness»). Tomando como referencia trabajos previos del mismo grupo, se puede conceptualizar como la capacidad del sistema cardiorrespiratorio para suplir del oxígeno necesario a la musculatura durante la práctica de actividad física3. Este trabajo permite ahondar en el concepto y añadir:
    1. La cuantificación de la FF puede medirse de forma objetiva con el consumo máximo de oxígeno obtenido en una ergoespirometría3; pero el presente trabajo denota que la estimación mediante frecuencia cardiaca máxima es un buen parámetro, más fácilmente accesible a toda la población y que permite comparaciones entre grupos. No obstante, se debe ser cuidadoso en seleccionar individualmente el protocolo de ejercicio adaptado a cada individuo, según su nivel y tipo de ejercicio habitual y su grado funcional.
    2. El nivel de FF es un buen indicador del estado de salud de un individuo, dada la relación inversa demostrada con la mortalidad por todas las causas, cardiovascular y por cáncer (se hipotetizan posibles mecanismos para esta asociación y perfil cardioprotector, que incluyen la modulación autonómica o reducción de trombogenicidad por mejoría de función endotelial).
  2. Dada la importancia del nivel de FF como factor asociado a mortalidad, sería interesante que este parámetro se incluyera dentro de la evaluación habitual de los individuos como se hace con otros predictores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes, colesterol). Es decir, que la FF se contemple como un «signo vital» cuantificable, tal y como se estableció en el posicionamiento de la AHA 2016. Específicamente, este posicionamiento argumentaba que la adición de FF a otros factores de riesgo tradicionales permitiría una mejor reclasificación de riesgo. Así, su inclusión en modelos de estimación de riesgo mejoraría la capacidad de predicción de los mismos. En este documento se resume posibilidad de mejorar FF con patrones de entrenamiento. Casualmente, los autores comentaban en el propio artículo la intención de que este parámetro estuviese integrado en la práctica clínica habitual como uno de los objetivos a conseguir por la AHA en 20203.
  3. La enfermedad cardiovascular y el cáncer comparten factores de riesgo que, de por sí, muestran una asociación con niveles más bajos de forma física. A pesar de todo, la relación con la mortalidad es independiente de esta asociación. Además, se deben reconceptualizar términos como «riesgo residual» o «tratamiento optimizado». No es suficiente con haber conseguido objetivos de los factores clásicos, sino que es importante que se incluya que se ha abordado específicamente una estrategia de mejora del nivel de FF.
  4. Los valores asignados a cada nivel de FF son dependientes de la edad y el género, dos determinantes muy importantes a tener en cuenta. Los resultados del presente estudio no son generalizables a otras poblaciones no representadas en el mismo; en concreto, sería interesante investigar relaciones similares en mujeres. Lo mismo ocurre en escenarios clínicos específicos que no han sido incluidos en el trabajo.
  5. Un mensaje fundamental que podemos extraer del presente trabajo es la necesidad de implementar acciones que favorezcan mejorar los niveles de FF, dado que esta estrategia permitiría reducir la mortalidad por todas las causas, cardiovascular y por cáncer. Las instituciones y los profesionales deben unirse para promover estilos de vida saludables y ejercicio físico regular desde etapas precoces de la vida. Posiblemente, la escolarización sea el escenario idóneo para sensibilizar a los sujetos en estos aspectos para que puedan desarrollar autoconciencia y elecciones saludables que, en etapas posteriores de la vida es complicado modificar.

"Los conceptos de «riesgo residual» y «tratamiento optimizado» no están bien empleados si no se ha incluido una valoración y abordaje específico del nivel de forma física del individuo", dice @icorvilud #BlogSEC Tuitéalo

"Mejorar el nivel de forma física es la manera más coste-efectiva de reducir el riesgo de mortalidad global, cardiovascular y por cáncer", asegura @icorvilud #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Relevance of Fitness to Mortality Risk in Men Receiving Contemporary Medical Care

  • Stephen W. Farrell, Laura F. DeFina, Nina B. Radford, David Leonard, Carolyn E. Barlow, Andjelka Pavlovic, Benjamin L. Willis, William L. Haskell, PHD,c I-Min Lee.
  • J Am Coll Cardiol. 2020; 75(13):1538-1547.

Bibliografía

  1. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, et al. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262: 2395–401.
  2. Fletcher GF, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen et al. Statement on exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart association. Circulation. 1992 Jul;86(1):340-4.
  3. Ross R, Blair SN, Arena R, et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016;134:e653–99.

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