Varios estudios recientes han sugerido que el ejercicio físico de alto volumen e intensidad podrían favorecer la aceleración de la ateroesclerosis coronaria.
Se describen dos protocolos para evaluar la ateroesclerosis coronaria mediante angio-TAC coronaria (ATCC), uno sin contraste, que demuestra la cantidad de calcificación coronaria (CAC) expresada mediante puntuación en unidades de Agatson, y otro con contraste (CCTA), que evalúa la estenosis luminar, las características de la placa y el volumen de la misma. Las placas son clasificadas como calcificadas, no calcificadas o mixtas, con una diferencia clara en el pronóstico, siendo las calcificadas las que se asocian con una mayor supervivencia libre de eventos y las mixtas las que presentan un peor pronóstico de las tres.
Los estudios citados reflejan una mayor prevalencia de CAC en aquellos deportistas más activos que realizan un mayor volumen de ejercicio físico y supuestamente con mayor intensidad, sin que sean estos resultados extrapolables a las deportistas femeninas. En estos sujetos se observa una prevalencia clara de placas calcificadas, que son más estables y de mejor pronóstico que las que presentan los sujetos sedentarios.
Se proponen unas hipótesis sobre los mecanismos responsables de estos hallazgos, que se resumen la figura 4 del artículo original.
El manejo de estos deportistas debe ser individualizado, en función de los hallazgos encontrados (CAC) y del riesgo cardiovascular que presenten, sin poder especificar en concreto el pronóstico de estos hallazgos.
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¿Deporte de riesgo o deportista en riesgo?
Comentario
Voy a intentar darle un aspecto más práctico a este comentario respondiendo a algunas preguntas:
¿De qué manera han clasificado a los deportistas de los diferentes estudios? En los artículos que mencionan, la mayoría usa METS semanales y el hecho de participar en maratones. Nunca me ha convencido el uso de METS para cuantificar la “dosis” de ejercicio físico, ya que la intensidad es muy difícilmente valorable. En el estudio holandés, en un intento de comentar intensidades, interpretan 9 METS como alta intensidad. Viendo valores de referencia, al parecer unos 8 METS corresponden a una velocidad aproximada de 7,5 minutos el kilómetro (una carrera muy light o una caminata rápida). Si hablamos de corredores de maratones populares, mi opinión al respecto es la misma, el correr 42 km no te define como deportista de alta intensidad. Con lo cual, estamos hablando de deportistas que parecen tener un posible volumen de ejercicio físico elevado con una intensidad que realmente desconocemos (lo considero una variable demasiado importante para no darle su merecido lugar). Creo totalmente necesario definir mejor las características de los deportistas que incluimos en nuestros estudios (tarea no sencilla), de otra manera, hay muchas limitaciones a la hora de interpretar sus posibles consecuencias.
¿Qué papel le damos al uso de la TAC en la valoración de la ateroesclerosis coronaria en estos deportistas? A día de hoy no hay evidencia para usar la ATCC como método de screening inicial en deportistas, pero mi duda va más allá tras observar los resultados de los diferentes estudios, si por el motivo que sea se realiza una ergometría a un deportista veterano asintomático de alto volumen (y quizás “alta intensidad relativa”) y se interpreta como eléctricamente positiva, ¿se debe solicitar una angio-TAC coronaria para detectar isquemia? Sé que algunos responderéis que cuál es el motivo por el que se realiza la ergometría si está asintomático, pero posiblemente a vosotros mismos os habrá pasado y habréis realizado ergometrías así. Dado los datos de los que disponemos hasta ahora y comentando los resultados de este artículo, quizás sea prudente solicitar otra prueba de imagen diferente a la TAC para detectar isquemia en este tipo de deportistas, ya que esta prueba nos proporcionará un alto valor predictivo negativo, pero las decisiones clínicas que se tomarán en caso de encontrar calcificación coronaria no están del todo claras y el manejo que propone el artículo no me saca de ninguna duda. Las lesiones que presentan suelen tener un mejor pronóstico, eso lo tenemos todos claro y se le debe explicar al deportista (aun así es posible que no salga muy tranquilo tras la conversación), pero hay mucha incertidumbre al encontrarnos con estos hallazgos. Sinceramente, cuando se ven lesiones coronarias, a pesar de saber que es posible que tengan mejor pronóstico, es difícil quedarse tranquilo y no someter al deportista a alguna intervención en cuanto a tratamiento o al menos a un seguimiento más exhaustivo.
Todo esto que acabo de comentar parece diferente en el caso de las deportistas femeninas, ya que los datos disponibles en varones sobre la ateroesclerosis coronaria y el ejercicio físico de alto volumen no se pueden extrapolar a las mujeres con la evidencia actual. La hipótesis de los mecanismos que sugieren la mayor calcificación coronaria por el ejercicio físico, pueden no cumplirse en mujeres por algún factor.
Por último, terminando con pena ya que este artículo da para mucho, ¿podemos afirmar que el deporte de alto volumen y de “alta intensidad relativa” es perjudicial para el sistema cardiovascular? Si pensáramos que es así no podríamos justificar el hecho de que los deportistas de élite (también los aficionados), sobre todo los de resistencia, son más longevos que la población general y según las conclusiones de este artículo, un aumento del CAC no refleja necesariamente un aumento del riesgo cardiovascular (aunque es más favorable no tener ningún tipo de estenosis coronaria). Lo que sí que creo es que deberíamos estar todos de acuerdo en que aquellos deportistas que buscan su máximo rendimiento sin ningún tipo de control, sometidos un “machaque continuo”, con altos volúmenes de entrenamiento de larga duración con una “intensidad relativa alta”, el impacto de este ejercicio físico extremo tanto en el aparato cardiovascular como osteomuscular será mayor y probablemente con peor pronóstico que aquellos que planifiquen sus entrenamientos con adecuadas cargas de trabajo.
Referencia
- Vincent L. Aengevaeren, Arend Mosterd, Sanjay Sharma, Niek H.J. Prakken, Stefan Möhlenkamp, Paul D. Thompson, Birgitta K. Velthuis, Thijs M.H. Eijsvogels.
- Circulation. 2020;141:1338–1350.
