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Síndrome e insuficiencia cardiaca aguda: dilema diagnóstico y combinación peligrosa

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El síndrome coronario agudo (SCA) es un desencadenante frecuente de las descompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca y la asociación de ambas condiciones en un paciente se asocia a un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo comparado con los pacientes que presentan únicamente un SCA.

El diagnóstico del SCA en el contexto de una insuficiencia cardiaca aguda (ICA) puede ser un reto. La presentación clínica puede ser un dolor torácico atípico o, incluso, sin dolor; el electrocardiograma puede ser difícil de interpretar por la presentación de alteraciones previas, además, los biomarcadores cardiacos están frecuentemente elevados en pacientes con ICA o crónica, independientemente de la coexistencia de un SCA.

En los pacientes que se presentan con una ICA es importante distinguir entre el daño miocárdico transitorio o limitado y el infarto de miocardio por una placa complicada (infarto tipo 1).

Este documento presenta diferentes escenarios clínicos que permitan distinguir las posibilidades diagnósticas mencionadas y pretende proporcionar herramientas que ayuden en el reconocimiento del SCA como causa de la ICA.

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Comentario

Los autores de este documento destacan que los pacientes que se presentan con SCA e ICA, aun en ausencia de shock cardiogénico, presentan un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo. Este subgrupo como tal no está representado en la mayoría de los estudios pese a que la incidencia no es desdeñable (del 6% al 52%, variando entre diferentes registros en función de la selección de pacientes, el tipo de SCA o la definición de ICA). El diagnóstico de un SCA en el contexto de una ICA puede ser complejo y el manejo de estos pacientes no está tan establecido como cuando el paciente se presenta con solo uno de los dos síndromes. Además, existe menos evidencia que apoye la eficacia y seguridad de los diferentes tratamientos disponibles en las situaciones en las que nos enfrentamos a ambas condiciones simultáneamente. Teniendo todo esto en cuenta, el objetivo del documento es proporcionarnos unas herramientas útiles que nos permitan en la práctica clínica diaria reconocer, mediante la presentación clínica y las pruebas complementarias habituales que todos tenemos disponibles en nuestros centros, cuándo hay un SCA detrás de una descompensación de insuficiencia cardiaca y cuándo la elevación de marcadores de daño miocárdico se debe a otras posibles causas.

Desde mi punto de vista, a pesar de que no se propone ningún cambio en el manejo de estos pacientes, la lectura resulta interesante porque proporciona una aproximación racional al diagnóstico y manejo en este subgrupo de pacientes. La aportación más destacable de este documento es la descripción de cuatros posibles escenarios clínicos en función de los síntomas dominantes que acompañan al cuadro de insuficiencia cardiaca aguda y la elevación o no de troponina (Tn) de alta sensibilidad. Según estos datos y teniendo en cuenta también los cambios dinámicos de los marcadores de daño miocárdico, los hallazgos electrocardiográficos y en pruebas de imagen (fundamentalmente ecocardiografía), se propone un mecanismo fisiopatológico plausible para cada caso, así como una recomendación de tratamiento (más conservador frente a más invasivo).

El escenario 1 incluye a los pacientes que tienen ICA, dolor torácico y Tn normal (se descarta el infarto agudo de miocardio [IAM]). La causa del dolor torácico puede ser angina u otras diferentes a la enfermedad coronaria. En estos casos se aboga por un manejo conservador inicial y valorar la realización de pruebas no invasivas para la detección de isquemia tras la estabilización clínica.

El escenario 2 está formado por los pacientes que presentan ICA y elevación de biomarcadores (sin curva) pero sin dolor torácico y con ECG y prueba de imagen normales o no diagnósticos. El mecanismo fisiopatológico propuesto en este caso es el daño miocárdico y, por tanto, la actitud sería expectante inicialmente y el manejo conservador.

Para poder calificar la elevación de Tn como IAM y no como daño miocárdico, recomiendan basarse en las guías haciendo hincapié en la aplicación del algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología de 0/1 horas para detectar precozmente los pacientes con SCA que se beneficiarán de una estrategia precoz de revascularización. En casos dudosos, la determinación a las 3 horas y una ecocardiografía precoz, podrían identificar casos con alta probabilidad de SCA que también serían candidatos a una estrategia invasiva inicial.

El escenario 3 agrupa a los pacientes con ICA, dolor torácico y elevación de Tn, mientras que en el escenario 4, los pacientes se presentan con un SCA pero desarrollan ICA en la evolución inicial. En estos dos escenarios los pacientes tienen dolor torácico, ECG diagnóstico de isquemia, curva de Tn sugestiva y en el ecocardiograma puede haber alteraciones segmentarias de novo. En ambos casos, se plantea como posibilidad que se trate de un IAM tipo 1 (lo más probable) o un IAM tipo 2 (desequilibrio entre demanda y aporte), por lo que se ha de realizar de forma urgente una coronariografía con terapia de reperfusión si precisa.

El objetivo más importante de esta clasificación es que los pacientes que tienen un SCA concomitante con una IC y que, por tanto, son de muy alto riesgo, sean identificados correctamente y así evitar retrasos en la revascularización que pueden empeorar mucho su pronóstico. En cualquier caso, se debe priorizar el tratamiento del SCA.

“El objetivo de la clasificación es que los pacientes con SCA e ICA que son de alto riesgo sean identificados correctamente y evitar retrasos en la revascularización que pueden empeorar su pronóstico”, dice @anapayacardio #BlogSEC Tuitéalo

Los autores hacen también una revisión de la evidencia hasta la fecha de los tratamientos farmacológicos existentes para estos pacientes. Recalcan que en el contexto de una insuficiencia cardiaca descompensada puede haber alteraciones hepáticas y renales que afecten al metabolismo y excreción de los fármacos, por lo que es fundamental ajustar las dosis de los mismos.

El subgrupo de pacientes con SCA e ICA está infrarrepresentado en los estudios o ensayos clínicos y la distinción entre daño miocárdico e IAM en pacientes con sintomatología inespecífica sigue siendo un reto diagnóstico. Por ello, insisten en la importancia de llevar a cabo estudios que incluyan este tipo de pacientes, así como investigar en nuevas herramientas diagnósticas como biomarcadores o técnicas de imagen.

.@anapayacardio: “Los pacientes con SCA e ICA están infrarrepresentados en los estudios y la distinción entre daño miocárdico e IAM en pacientes con sintomatología inespecífica sigue siendo un reto diagnóstico” #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Acute coronary syndromes and acute heart failure: a diagnostic dilemma and high‐risk combination. A statement from the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

  • Veli‐Pekka Harjola; John Parissis; Johann Bauersachs; Hans‐Peter Brunner‐La Rocca; Hector Bueno; Jelena Čelutkienė; Ovidiu Chioncel; Andrew J.S. Coats; Sean P. Collins; Rudolf A. de Boer; Gerasimos Filippatos; Etienne Gayat; Loreena Hill; Mika Laine; Johan Lassus; Jyri Lommi; Josep Masip; Alexandre Mebazaa; Marco Metra; Òscar Miró; Andrea Mortara; Christian Mueller; Wilfried Mullens; W. Frank Peacock; Markku Pentikäinen; Massimo F. Piepoli; Effie Polyzogopoulou; Alain Rudiger; Frank Ruschitzka; Petar Seferovic; Alessandro Sionis; John R. Teerlink; Thomas Thum; Marjut Varpula; Jean Marc Weinstein; Mehmet B. Yilmaz
  • European Journal of Heart Failure. 2020.

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