Los niveles de biomarcadores de daño miocárdico en pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19) han demostrado valor pronóstico y se asocian a una mortalidad aumentada. Sin embargo, el patrón de elevación, umbrales o relación con otros marcadores de gravedad (i.e. inflamatorios) no está adecuadamente establecido.
Los autores presentan un análisis observacional, retrospectivo, multicéntrico a partir de los datos de una amplia cohorte de pacientes hospitalizados con diagnóstico confirmado de COVID-19 procedentes de nueve centros de la región de Hubei (China). El objetivo primario fue valorar la asociación de valores de biomarcadores cardiacos con la mortalidad a 28 días. Tras ajuste por edad, sexo y comorbilidades, los cocientes de riesgo de mortalidad por todas las causas a 28 días para troponina I ultrasensible, NT-proBNP, CK-MB, mioglobina y CK, fueron, respectivamente, de 7,12 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4,60-11,03; p < 0,001), 5,11 (IC 95%: 3,50-7,47; p < 0,001), 4,86 (IC 95%: 3,33-7,09; p < 0,001), 4,50 (IC 95%: 3,18-6,36; p < 0,001), y 3,56 (IC 95%: 2,53-5,02; p < 0,001) (tabla).
Los valores de corte admitidos como límite superior de la normalidad (LSN) se definen por el percentil 99 de la distribución normal en la población. La hipótesis de que los valores de esta muestra se comporten de forma diferente es interesante y, tal y como muestran los resultados, los puntos de corte de la distribución de los biomarcadores y sus valores en las curvas ROC permiten redefinir los valores umbral que separan pacientes con diferente pronóstico en términos de mortalidad. Así, los valores umbral para predicción de mortalidad con troponina I ultrasensible, CK-MB, NT-proBNP, CK y mioglobina resultaron 49,0%, 49,1%, 18,9%, 44,8%, y 49,8% inferiores que los respectivos valores considerados LSN (tabla).
Los nuevos valores umbral de biomarcadores propuestos por los autores permitirían predecir el riesgo de mortalidad global por COVID-19 a 28 días, lo cual podría ayudar en el manejo de estos pacientes para mejorar su pronóstico. La utilidad de los nuevos valores umbral necesita ser contrastada en estudios prospectivos y ensayos clínicos futuros.
Comentario
El presente estudio aporta información relevante acerca del comportamiento de los marcadores de daño miocárdico en una amplia cohorte de pacientes ingresados por COVID-19. La selección de la muestra recluta inicialmente 7.106 individuos, de los que se van excluyendo casos por cuestiones de edad (18-75 años), ausencia de determinaciones analíticas o estado gestacional, de forma que el análisis del objetivo del estudio se lleva a cabo en una población de 3.219 pacientes sobre datos rigurosamente recogidos y analizados, a pesar del carácter retrospectivo del trabajo.
Son interesantes los resultados que aportan en el material suplementario, previo al desglose del objetivo primario:
- Comparación de las características de los individuos con (3.219) y sin (2.814) determinaciones de biomarcadores: los pacientes con determinación de biomarcadores tenían mayor edad, comorbilidad y gravedad de la enfermedad.
- Tasas de incrementos medios de cada biomarcador: ponen en relieve diferentes cinéticas de liberación y eliminación, que no se relacionan con la asociación del biomarcador con la mortalidad (determinada por el cociente de riesgos), con el rendimiento pronóstico para predicción de mortalidad (determinado por el área bajo la curva-AUC), con el cambio porcentual del nuevo umbral propuesto respecto al LSN para la población general tabla).
- Tasas de incrementos de cada biomarcador según grupos de edad y sexo. Es interesante que no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres para los incrementos de niveles de troponina I ultrasensible o péptidos natriuréticos.
- El rendimiento pronóstico de los biomarcadores cardiacos para predecir mortalidad a 28 días fue evaluado con la comparación de AUC construidas para cada uno de ellos. Un incremento de mioglobina (marcador de liberación precoz en presencia de daño miocárdico) mostró el mejor rendimiento para predecir riesgo de mortalidad por COVID-19, con un AUC de 0,83 (IC 95%: 0,80-0,86) seguido del NT-proBNP (AUC, 0,81; IC 95%: 0,78-0,85), TnI ultrasensible (AUC, 0,78; IC 95%: 0,73-0,84), y CK-MB (AUC, 0,71; IC 95%: 0,67-0,75). CK mostró el rendimiento más bajo (AUC, 0,67; IC 95%: 0,62-0,72) (tabla).
Tabla. Comparación de resultados obtenidos para diferentes biomarcadores cardiacos
|
|
TnI us |
CK-MB |
NT-proBNP |
CK |
Mioglobina |
|
Incremento porcentual (%) |
6,5 |
5,1 |
12,9 |
12,1 |
12 |
|
Asociación mortalidad (cociente riesgo) |
7,12 |
4,86 |
5,11 |
3,56 |
4,50 |
|
Rendimiento pronóstico (AUC) |
0,78 |
0,71 |
0,81 |
0,67 |
0,83 |
|
Reducción porcentual nuevo umbral-LSN (%) |
49 |
49,1 |
18,9 |
44,8 |
49,8 |
TnI us: troponina I ultrasensible; AUC: área bajo la curva; LSN: límite superior de la normalidad. Amelia Carro Hevia (elaboración propia).
Por otro lado, los autores analizaron los porcentajes acumulados de pacientes con elevación de biomarcadores cardiacos y su relación con los siguientes marcadores de inflamación: proteína C reactiva (PCR), recuento de neutrófilos, elevación de interleucina 6 (IL-6) durante todo el periodo del estudio. Los hallazgos principales a este respecto pueden resumirse:
- Los pacientes sin signos de daño cardiaco (determinado por la elevación de TnI us y/o CK-MB por encima de LSN), el incremento de marcadores de inflamación fue menor y más lento que en los pacientes con daño miocárdico.
- En los pacientes con daño miocárdico durante la hospitalización, el porcentaje de neutrófilos y valores de PCR se incrementaban precoz y paralelamente tras el inicio de la enfermedad, seguidos inmediatamente por incrementos de CK-MB, mioglobina y TnI ultrasensible. Sin embargo, los incrementos de IL-6 acontecían solo después de la elevación de los biomarcadores cardiacos, los valores elevados se alcanzaban principalmente en pacientes con daño cardiaco manifiesto.
Estos hallazgos son consistentes con estudios previos que muestran que los biomarcadores de daño cardiaco se asocian significativamente con aumento de mortalidad por COVID-19. Un mayor tamaño muestral posiblemente hubiera permitido definir mejor el rendimiento y características de cada biomarcador.
Los valores propuestos como nuevos umbrales de daño cardiaco sugieren que los actualmente utilizados (LSN), basados en los percentiles 99 de una población de distribución normal podrían infraestimar la presencia y extensión del daño miocárdico asociado a la COVID-19.
Dentro de las limitaciones de este trabajo, hay que destacar que los umbrales han sido definidos para una población asiática, y por lo tanto, merecen validaciones futuras en cohortes independientes. La recogida de datos de 9 hospitales diferentes, así como el análisis retrospectivo, también podrían haber tenido un efecto confusor en la magnitud de asociación entre niveles de biomarcadores cardiacos y pronóstico, así como en el rendimiento de esos marcadores para la predicción de mortalidad.
Referencia
Redefining cardiac biomarkers in predicting mortality of inpatients with COVID-19
- Qin JJ, Cheng X, Zhou F, Lei F, Akolkar G, Cai J, Zhang XJ, Blet A, Xie J, Zhang P, Liu YM, Huang Z, Zhao LP, Lin L, Xia M, Chen MM, Song X, Bai L, Chen Z, Zhang X, Xiang D, Chen J, Xu Q, Ma XL, Touyz RM, Gao C, Wang H, Liu L, Mao W, Luo P, Yan Y, Ye P, Chen M, Chen G, Zhu L, She ZG, Huang X, Yuan Y, Zhang BH, Wang Y, Liu PP, Li H.
- Hypertension. 2020 Jul 14: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15528.
