La amiloidosis cardiaca es frecuente en pacientes mayores con estenosis aórtica remitidos para implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI). Los autores de este trabajo se plantearon si los pacientes con estenosis aórtica (EAo) y amiloidosis cardiaca concomitante tendrían diferentes características basales, mortalidad y evolución después del TAVI.
Los pacientes con edad ≥ 75 años y EAo grave remitidos para TAVI en dos centros fueron sometidos de manera ciega a una gammagrafía con radiotrazador óseo antes de la intervención (grado Perugini 0 negativo, 1-3 positivo). La valoración basal incluyó un ecocardiograma, electrocardiograma (ECG), análisis sanguíneos, test de la marcha de los 6 minutos y cuestionario de salud, análisis de las complicaciones periprocedimiento y la mortalidad en el seguimiento.
En total fueron reclutados 200 pacientes (edad 85 ± 5 años, 50% varones). La amiloidosis cardiaca junto con EAo se objetivó en 26 (13%): 8 grado 1, 18 grado 2. Los pacientes con amiloidosis eran mayores (88 ± 5 frente a 85 ± 5 años; p = 0,001), con peor calidad de vida (EuroQuOl [EQ-5D-5L] 50 frente a 65; p = 0,04). Los espesores parietales del ventrículo izquierdo fueron mayores (14 mm frente a 13 mm; p = 0,02), los voltajes ECG más bajos (Sokolow–Lyon 1,9 ± 0,7 frente a 2,5 ± 0,9 mV; p = 0,03) y presentaron un índice voltaje/masa miocárdica más bajo (0,017 frente a 0,025 mV/h/m2; p = 0,03). La troponina T de alta sensibilidad y el NT-proBNP fueron más elevados (41 frente a 21 ng/l; p < 0,001; 3702 frente a 1254 ng/l; p = 0,001). El sexo, las comorbilidades, el test de la marcha de los 6 minutos, la gravedad de la EAo, la prevalencia de la hipertrofia desproporcionada y las complicaciones post-TAVI (38% frente al 35%; p = 0,82) fueron similares.
En una mediana de tiempo de seguimiento de 19 (10-27) meses, no hubo diferencias de mortalidad (p = 0,71). El reemplazo valvular aórtico por catéter mejoró de manera significativa el pronóstico en la población total (p < 0,001) y en aquellos con EAo en conjunción con amiloidosis cardiaca (p = 0,03).
Los autores concluyen que el binomio EAo-amiloidosis cardiaca es frecuente y presenta rasgos diferentes de la EAo aislada. El TAVI mejoró de manera significativa el pronóstico en la EAo-amiloidosis cardiaca, y las complicaciones periprocedimiento y mortalidad fueron similares a la EAo aislada, sugiriendo que el TAVI no debería negarse a los pacientes con EAo que presentan amiloidosis.
Comentario
La EAo de grado moderado-grave es frecuente en pacientes > 75 años (prevalencia en torno al 5%). La amiloidosis cardiaca también es común, especialmente en varones de edad avanzada con depósitos de transtirretina (ATTR) que se ha descrito en el 25% de pacientes > 85 años. Ambas patologías pueden coexistir en una proporción elevada de casos. Este trabajo analiza la incidencia de ambas entidades (EAo+amiloidosis cardiaca) y el impacto en el pronóstico del tratamiento percutáneo de la EAo con TAVI.
La prevalencia de amiloidosis cardiaca fue del 13%. Aunque no existieron diferencias en las comorbilidades, los pacientes con EAo y amiloidosis eran mayores y tenían voltajes más reducidos en el ECG, peor calidad de vida y niveles más elevados de biomarcadores. Es destacable que el tratamiento de la EAo con implante de TAVI mejoró el pronóstico en la amiloidosis cardiaca con EAo de manera significativa al tratamiento médico, y por lo tanto debemos desterrar la idea de futilidad en estos casos.
En lo relativo a los resultados de la gammagrafía ósea, en este estudio se diagnosticó amiloidosis cardiaca a pacientes asintomáticos. Es llamativa la mayor proporción de casos con grado de Perugini, 2 frente a 1 (69% frente al 31%), que refleja un mayor depósito de amiloide, por lo que podría sugerirse que la EAo sería un factor promotor de depósito de amiloide. La ausencia de grado 3 podría ser atribuible a una selección negativa por mortalidad de los pacientes con depósitos más graves. En el editorial que acompaña al artículo, los Dres. Falk y Dorbala señalan a modo de reflexión, que una captación de DPD de grado 1, aunque sensible a la amiloidosis TTR, solo tiene una especificidad del 68%. Por lo tanto, cabría plantease si estos pacientes (incluso si tenían amiloidosis TTR), estaban en una etapa lo suficientemente temprana como para que su presencia tuviera poco o ningún impacto en el resultado del TAVI.
Los autores señalan que el TAVI puede tener un efecto protector en la amiloidosis cardiaca+EAo, y que la reducción mecánica de la poscarga podría reequilibrar la deposición de amiloide y favorecer cierta regresión, sin embargo, se necesitan más estudios. Está claro a partir de estos datos que no debería desestimarse el TAVI en pacientes afectos de EAo grave sintomática y amiloidosis cardiaca (tipo salvaje ATTR- DPD grado 1 o 2).
Entre las limitaciones del estudio destaca la escasa potencia para detectar mayores diferencias entre grupos, debido al reducido número de pacientes con amiloidosis cardiaca + EAo.
Como conclusiones de este trabajo, merece la pena destacar que la amiloidosis cardiaca está presente en 1 de cada 8 pacientes con EAo grave candidatos a TAVI, y podría existir una interacción biológica entre el depósito de amiloide y la valvulopatía aórtica. El TAVI mejoró de manera significativa el pronóstico en ambos grupos de pacientes con EAo, también aquellos con amiloidosis cardiaca.
Referencia
- Scully PR, Patel KP, Treibel TA, Thornton GD, Hughes RK, Chadalavada S, Katsoulis M, Hartman N, Fontana M, Pugliese F, Sabharwal N, Newton JD, Kelion A, Ozkor M, Kennon S, Mullen M, Lloyd G, Menezes LJ, Hawkins PN, Moon JC.
- European heart journal 2020;41(29):2759-2767.
