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Score neurólogico tras parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria

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El propósito del estudio fue desarrollar un score de riesgo práctico capaz de predecir mal pronóstico neurológico tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCREH), que pudiera ser aplicable al ingreso del paciente.

Se incluyeron 373 pacientes (incluidos en el registro de PCREH del hospital King’s College (KOCAR- King’s Out of Hospital Cardiac Arrest Registry) entre los 1.055 pacientes que habían sufrido una PCREH entre mayo de 2012 y diciembre de 2017 en el área del sur de Londres. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con ascenso de ST en electrocardiograma (ECG) post-PCR o sin ascenso ST en ausencia de etiología no cardiológica de la PCR. El objetivo primario del estudio se definió como un mal resultado neurológico a los 6 meses de seguimiento tras la PCR evaluado mediante la escala de CPC (Cerebral Performance Category): que establece 5 categorías: CPC 1: función cerebral normal, CPC 2: discapacidad moderada pero independiente para la vida diaria, CPC 3: discapacidad grave, CPC 4: estado de coma, CPC 5: muerte, considerando mal resultado neurológico un CPC 3-5. Los autores buscaban desarrollar un modelo de predicción mediante un análisis de regresión logística multivariable para identificar factores predictores de un mal pronóstico neurológico con los que generar un score de riesgo.

.@Ruu_rm: "El principal objetivo del estudio fue desarrollar un score que permitiese establecer una estimación precoz del pronóstico neurológico de los pacientes que sufren una PCR extrahospitalaria". #BlogSEC Tuitéalo

Se identificaron 7 factores independientes predictores de mal pronóstico: PCR no presenciada, ritmo inicial no desfibrilable, pupilas arreactivas, edad mayor de 60 años y mayor de 80 años, variación de los ritmos objetivados durante la PCR, acidosis con pH < 7,20, y administración de adrenalina, todos ellos con valor de un punto excepto edad mayor de 80 años que suponía 3 puntos y la administración de adrenalina con 2 puntos.

Con base en los resultados se definieron 3 grupos de riesgo en función de mal pronóstico neurológico según el valor del score (0-10):

  • Bajo riesgo: MIRACLE2 ≤2.
  • Riesgo intermedio: MIRACLE2 3-4.
  • Alto riesgo: MIRACLE2  ≥5.

De todos los pacientes incluidos en el estudio, el 23,5% (72 pacientes) perteneció al grupo de bajo riesgo, el 29,9% (92 pacientes) al grupo de riesgo moderado y un 46,6% (143 pacientes) pertenecieron al grupo de alto riesgo. El resultado primario, es decir CPC 3-5, se presentó en un 5,6% de los pacientes de bajo riesgo, en un 55,4% de los pacientes de riesgo intermedio y en un 92,3% de los pacientes de alto riesgo. 

Para poder establecer la validez externa de este score de riesgo se compararon los resultados con dos cohortes independientes (una del University Medical Center, Ljubljana, Eslovenia, y la otra del Royal Free Hospital (RFH), Londres, Reino Unido), mostrando un área bajo la curva de 0,90 en la población estudio y 0,84/0,91 en las dos cohortes de validación. El MIRACLE2 score tuvo un poder de discriminación superior o equiparable a otros scores que se emplean para estimar el pronóstico tras una PCR (CAHP score- AUC 0,87 [0,860-0,870]; p = 0,001; OHCA score- AUC 0,83 [0,818- 0,84]; p < 0,001 y TTM score- AUC 0,88 [0,876-0,887]; p = 0,092).

Finalmente, los autores de este estudio concluyen que el score MIRACLE2 es una herramienta útil al ingreso para estimar de forma precoz, simple y precisa un mal pronóstico neurológico tras una PCREH.

Comentario

La mortalidad de la PCR extrahospitalaria continúa siendo a pesar de los avances médicos de los últimos años muy elevada y supone todo un desafío para la medicina actual, de hecho, en este estudio de un centro con elevado volumen y amplia experiencia en el manejo de la PCREH de presumible origen cardiaco el porcentaje de pacientes con mal pronóstico a los 6 meses (discapacidad grave o muerte) alcanza el 60%. En todo el mundo, entre 250.000 y 300.000 pacientes sufren una PCREH cada año, y de aquellos pacientes que sobreviven uno de los factores limitantes en su pronóstico y morbimortalidad son las secuelas neurológicas. Teniendo en cuenta que la principal causa de muerte de pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria es el daño cerebral derivado de la situación de hipoxia y que la valoración neurológica pronóstica suele demorarse hasta las 72 horas del ingreso, se produce un elevado consumo de los recursos disponibles.

Se han ido desarrollando medidas que tienen como objetivo mejorar el pronóstico de estos pacientes, como la realización de coronariografía emergente según las pautas vigentes en las guías europeas y americanas de SCA, empleo de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, o realización de hipotermia terapéutica. Por lo que es esencial detectar aquellos casos en los que estas medidas son verdaderamente útiles y suponen un beneficio para el paciente o por el contrario son fútiles. 

Para ello se han desarrollado distintos scores de riesgo que tratan de ayudar a esclarecer el pronóstico de estos pacientes (OHCA, CAHP, TTM score). Sin embargo en muchos de estos scores se incluye variables difíciles de recoger en el momento de la atención inicial por lo que suponen un obstáculo a la hora de su empleo en la práctica clínica diaria (OHCA score), solo predicen los resultados a corto plazo, por ejemplo al alta de unidad de cuidados críticos (CAHP score) o no han demostrado validez externa (TTM score).  

Las variables incluidas en el MIRACLE2 score son relativamente fáciles de recoger  al ingreso del del paciente: edad, si la PCR fue presenciada o no, pH inicial que se puede obtener mediante una gasometría arterial, de hecho en un estudio reciente se ha visto como los malos resultados neurológicos se asocian con un pH bajo, hipercapnia, niveles bajos HCO3 e hiperpotasemia de forma significativa  (Corral Torres et al. Critical Care (2020) 24:60 https://doi.org/10.1186/s13054-020-2762-5), reactividad pupilar, ritmo inicial de PCR, alternancia de ritmos durante la parada,  administración de adrenalina… lo que simplifica su uso en los centros sanitarios. A destacar que las variables que presentaron mayor asociación fueron las clásicamente relacionadas con mal pronóstico (edad avanzada, uso de adrenalina y ritmos no desfibrilables) y que además suelen ir asociadas.

Cabe destacar que en el análisis original se incluyeron 7 variables más, un total de 14 inicialmente: tiempo desde la PCR hasta inicio de RCP (tiempo de no-flujo), tiempo desde inicio de RCP hasta recuperación de circulación espontánea (tiempo de bajo-flujo), inicio de maniobras de RCP por testigo, función renal del paciente (valores de Cr y FG) y estadios avanzados de shock cardiogénico, sin embargo finalmente se seleccionan 7 de esas 14 basándose en la disponibilidad de obtener esas variables, importancia clínica y  la fuerza de asociación estadística con el resultado primario. 

Desde el punto de vista teórico a raíz de los resultados obtenidos en este estudio, este score ofrece una aceptable capacidad discriminativa que supera a otros scores desarrollados previamente, en el caso de la categoría de bajo riesgo (MIRACLE≤  2) se obtuvieron VPN en torno al 90% tanto en la población a estudio como en las cohortes de validación externa, de forma similar en el caso de la categoría de alto riesgo (MIRACLE2 ≥ 5) se obtuvieron en este caso, VPP en torno al 90%. Pero quedarían aproximadamente un 30% de pacientes que se encuentran en esa zona gris (score MIRACLEde riesgo intermedio) donde la posibilidad de mal pronóstico neurológico es de un 55% y en los cuales es fundamental evitar decisiones precoces y realizar una valoración pronóstica multimodal de excelencia.

Sin embargo, no debemos olvidar que como todo estudio tiene sus limitaciones, entre las que destaca el hecho de que los resultados se han obtenido de cohortes retrospectivas, que no puede ser aplicable en aquellos centros donde no disponen de ICP primaria, dispositivos de soporte circulatorio mecánico, cirugía cardiaca o unidades especializadas en cuidados críticos cardiológicos. Hubo ciertas diferencias a la hora de la recogida de variables, como por ejemplo en la valoración de la reactividad pupilar o medición de pH entre las poblaciones de estudio y de validación externa, observándose un mayor poder de discriminación en los casos donde dichas variables son recogidas a la llegada del paciente al centro sanitario. 

Para concluir, este score se debe de interpretar como una herramienta más que ayude a la toma de decisiones del clínico, sin poder basarnos únicamente en su valor a la hora decidir el futuro del paciente en la atención médica inicial, sino incluirlo dentro de una valoración clínica global, dado que no podemos olvidar que la medicina no es una ciencia exacta y siempre nos movemos en cierto grado de incertidumbre. Por tanto, es necesario una mayor evaluación de dicho score a través de estudios posteriores con el objetivo de optimizar el manejo y tratamiento de estos pacientes y su aplicabilidad en distintos escenarios de asistencia sanitaria antes de su uso en la práctica clínica diaria, pero supone un buen punto de partida. 

.@Ruu_rm: "El score MIRACLE2 podría ayudar a diferenciar aquellos pacientes que tras una PCREH se beneficiarían de medidas invasivas de aquellos en los que resultan fútiles, en función del pronóstico neurológico". #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

A practical risk score for early prediction of neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest: MIRACLE2

  • Nilesh Pareek, Peter Kordis, Nicholas Beckley-Hoelscher, Dominic Pimenta, Spela Tadel Kocjancic, Anja Jazbec , Joanne Nevett, Rachael Fothergill, Sundeep Kalra, Tim Lockie, Ajay M Shah, Jonathan Byrne, Marko Noc, and Philip MacCarthy
  • European Heart Journal (2020) 0, 1–11. 

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