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¿Cuándo realizar coronariografía precoz tras una PCR sin elevación del ST?

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El beneficio de realizar una coronariografía emergente después de una parada cardiaca (PCR) extrahospitalaria recuperada es incierto para los pacientes sin elevación del segmento ST. El objetivo de este ensayo aleatorizado (estudio PEARL) fue evaluar la eficacia y la seguridad de la coronariografía precoz, y determinar la prevalencia de la oclusión coronaria aguda en pacientes reanimados con una PCR extrahospitalaria, sin elevación del segmento ST.

En este estudio multicéntrico se incluyeron pacientes de edad > 18 años, supervivientes a una PCR extrahospitalaria que no presentaban elevación del segmento ST, que persistían en coma. Se hizo una aleatorización 1:1 a recibir coronariografía precoz frente a no coronariografía precoz. Se definió la coronariografía precoz como aquella realizada en ≤ 120 minutos desde la llegada a un centro con sala de hemodinámica disponible. El objetivo primario fue un compuesto de eficacia y seguridad, considerando como medidas de eficacia la supervivencia al alta, un estado neurológico favorable al alta (Cerebral Performance Category score ≤ 2), fracción de eyección ventricular izquierda > 50% y la ausencia de defectos en la contracción segmentaria. Los efectos adversos incluyeron una nueva PCR, edema pulmonar agudo en la radiografía, insuficiencia renal, sangrado que requiriese transfusión o intervención, hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg) y neumonía. Los objetivos secundarios incluyeron la incidencia de vasos responsables con una oclusión aguda.

El estudio fue terminado de manera prematura antes de finalizar el reclutamiento del número objetivo de pacientes. Un total de 99 pacientes fueron incluidos entre 2015 y 2018, incluyendo a 75 con primer ritmo desfibrilable. Cuarenta y nueve pacientes fueron aleatorizados a recibir coronariografía precoz. La mayoría de los pacientes recibieron estrategia de control de la temperatura. No existieron diferencias en el objetivo primario de eficacia y seguridad entre los dos grupos (55,1% frente al 46,0%; p = 0,64). La coronariografía precoz no se asoció a un incremento significativo en la supervivencia (55,1% frente al 48%; p = 0,55) o eventos adversos (26,5% frente al 26,0%; p = 1,00). La coronariografía precoz reveló una lesión responsable en el 47%, con un total de un 14% de pacientes sometidos a coronariografía precoz que presentaban una arteria responsable con oclusión aguda.

Conclusiones. El estudio PEARL no respalda la coronariografía precoz para los supervivientes en coma tras una parada cardiaca con ECG sin elevación del ST. Dada la baja potencia de este ensayo, se requieren estudios adicionales que permitan dilucidar si la detección temprana de arterias responsables de la PCR conduce a intervenciones que mejoren los resultados clínicos.

"El estudio PEARL no demostró un beneficio significativo de la coronariografía precoz tras la PCR en pacientes sin elevación del ST", señala @MLVicente. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

La prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes que presentan una PCR es muy elevada (70-80%). Los objetivos de la coronariografía precoz en este contexto son la estabilización, la eliminación de la cascada isquémica, salvar el miocardio en riesgo, prevenir las arritmias recurrentes y mejorar la supervivencia. La indicación de una coronariografía precoz es clara en pacientes con elevación del ST, pero es más incierta en aquellos que no presentan elevación del ST tras la PCR, y las guías de práctica clínica refieren que es razonable realizarla en los casos de inestabilidad hemodinámica y eléctrica. No obstante, la evidencia es bastante escasa en este contexto. El grupo teórico de pacientes que se beneficiaría de la coronariografía precoz en ausencia de elevación del segmento ST serían aquellos que tuvieran un síndrome coronario agudo como causa de la parada, y en los que el pronóstico neurológico fuera favorable. El estudio que comentamos hoy no demostró un beneficio significativo de la coronariografía precoz tras la PCR en pacientes sin elevación del ST. La mayor parte de las muertes se produjeron por daño cerebral hipóxico.

El primer gran ensayo clínico que analizó el efecto de la coronariografía inmediata en pacientes con PCR sin elevación del segmento ST fue el estudio COACT, que aleatorizó a 552 pacientes después de una PCR a realizarse una coronariografía inmediata o diferida (solo en los casos con evolución neurológica favorable). Los resultados no mostraron diferencias en la supervivencia a 90 días entre ambos grupos. El estudio PEARL, analizado hoy, obtuvo resultados consistentes. La supervivencia al alta fue algo menor en el estudio PEARL (50%) que en el COACT (65%). Esta diferencia podría explicarse, en parte, por las diferencias en el perfil de pacientes incluidos ya que en el ensayo PEARL se reclutaron también pacientes con ritmo no desfibrilable, shock cardiogénico y más tiempo hasta la recuperación de la circulación espontánea durante la PCR, que son casos de mayor riesgo y peor pronóstico.

El estudio PEARL tiene varias limitaciones. El reclutamiento fue más lento de lo esperado, por lo que la potencia estadística fue baja y pudo no haber puesto de manifiesto diferencias entre los grupos aleatorizados. Además se incluyeron pacientes con ritmos desfibrilables y no desfibrilables, con las notables diferencias pronósticas entre ambos. La clasificación de una lesión en la coronariografía como significativa, inestable y responsable de la parada es compleja y tiene un componente subjetivo.

En el editorial que acompaña al artículo, el Dr. Lemkes señala que los resultados del estudio PEARL ilustran el enigma al que nos enfrentamos. ¿Cómo podemos seleccionar pacientes para coronariografía precoz tras una PCR que tengan un alto riesgo de síndrome coronario agudo como causa de parada pero con bajo riesgo de muerte cerebral? No disponemos de ningún método o puntuación para identificar a estos pacientes. Aunque el ensayo PEARL se suma a la comprensión del papel de la coronariografía temprana en pacientes después de una PCR y sin elevación del segmento ST, se necesitan ensayos aleatorizados adicionales para proporcionar respuestas definitivas.

"La cuestión es cómo podemos seleccionar pacientes para coronariografía precoz tras una PCR con alto riesgo de síndrome coronario agudo como causa de PCR pero con bajo riesgo de muerte neurológica", dice @MLVicente. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Randomized Pilot Clinical Trial of Early Coronary Angiography Versus No Early Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation

  • Kern KB, Radsel P, Jentzer JC, Seder DB, Lee KS, Lotun K, Janardhanan R, Stub D, Hsu CH, Noc M. 
  • Circulation. 2020;142(21):2002-2012.

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