En el estudio COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation), la reparación mitral percutánea (RMP) con el dispositivo MitraClip se asoció a una disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) y a una menor mortalidad a los 24 meses de seguimiento en pacientes con IC e insuficiencia mitral (IM) secundaria a disfunción ventricular, en comparación con el grupo que recibió únicamente tratamiento médico óptimo a dosis máximas toleradas.
El objetivo de este nuevo estudio, continuación del estudio COAPT, es determinar si el beneficio clínico persiste a los 36 meses y si los sujetos del grupo control a los que se les implantó el dispositivo MitraClip a partir de los 24 meses de seguimiento (crossover) obtenían un beneficio similar.
Para ello, se aleatorizaron a 614 pacientes con IC e IM secundaria moderada-grave o grave que persistían sintomáticos (clase funcional II, III o IV ambulatoria de la NYHA) a pesar del tratamiento médico óptimo a dosis máximas toleradas a RMP con el dispositivo MitraClip frente a tratamiento médico óptimo únicamente. El objetivo primario de eficacia fue el número de hospitalizaciones por IC durante el seguimiento ampliándose, en este caso, hasta los 36 meses.
Los resultados mostraron una tasa anual de hospitalización por IC del 35,5% por paciente/año en el grupo del dispositivo y del 68,8% por paciente/año en el grupo control (hazard ratio [HR] 0,49; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,37-0,63; p < 0,001), siendo el número necesario a tratar (NNT) con la RPM para prevenir una hospitalización por IC de 3,0. La mortalidad global se produjo en el 42,8% por paciente/año del grupo del dispositivo frente al 55,5% por paciente/año del grupo control (HR 0,67; IC 95%: 0,52-0,85; p = 0,001; NNT=7,9; IC 95%: 4,6-26,1). Adicionalmente, los pacientes del grupo del dispositivo presentaron una mejoría sostenida del grado de la insuficiencia mitral, de la calidad de vida y de la capacidad funcional a los 3 años de seguimiento. Los pacientes libres de complicaciones relacionadas con el dispositivo fueron del 91,3% a los 36 meses, frente al 94,8% a los 24 meses. Cinco complicaciones se detectaron entre los meses 24 y 36, todas ellas relacionadas con la progresión de la IC con necesidad de realización de un trasplante cardiaco o la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular.
Por otro lado, entre los 312 pacientes asignados inicialmente al grupo control, 138 eran candidatos para someterse a la RPM a los 2 años, siendo finalmente 53 pacientes (38,4%) los que recibieron el MitraClip. Otros cinco pacientes se sometieron a la RMP antes de los 2 años. Así pues, 58 pacientes del grupo control en total (18,6% de los 312 pacientes iniciales) se sometieron a la RPM con el dispositivo MitraClip. Comparado con aquellos que continuaron únicamente con tratamiento médico, el objetivo combinado de hospitalización por IC y mortalidad global se redujo de forma significativa (HR ajustado 0,43; IC 95%: 0,24-0,78; p = 0,006).
Así, los autores concluyen que, en los pacientes con IC y IM secundaria moderada-grave o grave que persisten con síntomas a pesar de tratamiento médico óptimo, la implantación del dispositivo de MitraClip fue segura, proporcionando una disminución mantenida de la IM asociada a una reducción significativa de la tasa de hospitalizaciones por IC y de la mortalidad global en comparación con el tratamiento médico óptimo a los 36 meses de seguimiento. Los pacientes asignados inicialmente al grupo control que recibieron la RPM pasados los 24 meses presentaron un pronóstico comparable al de los pacientes asignados originalmente al tratamiento transcatéter.
Comentario
Han pasado 3 años desde la publicación de los principales ensayos clínicos sobre el uso del dispositivo MitraClip en pacientes con IM funcional, los estudios COAPT y MITRA-FR (Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation). Dos estudios que mostraron resultados contradictorios: mientras que el estudio COAPT mostró un claro beneficio clínico, como previamente se ha descrito, el estudio MITRA-FR no demostró ningún beneficio del uso del MitraClip frente al tratamiento médico en pacientes con IC e IM funcional grave. Desde entonces, las posibles causas que expliquen las diferencias encontradas en ambos estudios (IM desproporcionada, experiencia del operador, optimización del tratamiento médico…) han sido objeto de debate en los principales congresos de cardiología y han ocupado las editoriales de las principales revistas científicas.
Así, el objetivo de este trabajo fue evaluar si el beneficio clínico se mantiene más allá de los 2 años y cuál es el pronóstico de los pacientes inicialmente asignados al grupo de tratamiento médico que se someten a la RPM pasados los 2 años (preespecificado en el protocolo del estudio).
Los resultados hablan por sí solos: a los 3 años, la RPM añadida al tratamiento médico óptimo se asocia a una disminución del número de hospitalizaciones por IC y a una mayor supervivencia comparado con el tratamiento médico óptimo. Los resultados a los 36 meses mejoran los obtenidos a los 24 meses: el beneficio del MitraClip a los 36 meses para el objetivo combinado de mortalidad global y hospitalización por IC se amplió (59% frente al 88%; HR 0,48; p < 0,0001; NNT=3,4) en comparación con los resultados obtenidos a los 24 meses (45% frente al 67%; HR 0,56; p < 0,0001; NNT=4,5), algo que se puede objetivar simplemente observando cómo las curvas de Kaplan-Meier se siguen separando aún más a los 36 meses. Por otro lado, este beneficio clínico también se objetiva en aquellos pacientes que se someten a la RPM a los 2 años del seguimiento, presentando unos resultados similares a los originalmente asignados al grupo del dispositivo. Este análisis demuestra que los pacientes siguen beneficiándose de la RPM a pesar de retrasar la terapia durante 2 años.
Entre las limitaciones de este estudio, además de las inherentes al estudio COAPT original, hay que añadir el sesgo de supervivencia a la hora de analizar los resultados de los pacientes sometidos a la RPM pasados los 2 años.
En conclusión, y al igual que describen Jeremiah P. Depta y Deepak L. Bhatt en la editorial acompañante al artículo, los resultados del seguimiento a largo plazo del estudio COAPT apoyan aún más el uso del dispositivo MitraClip en pacientes con IC, disfunción ventricular e IM ≥ moderada-grave. Pero, dadas las diferencias con el estudio MITRA-FR, la selección del paciente es clave. Por ello, para obtener el máximo beneficio clínico, la evaluación del paciente se deberá realizar siempre en heart team, optimizando previamente el tratamiento a dosis máximas toleradas y concentrando los casos en centros de alto volumen. Bajo esas premisas, la RPM con el dispositivo MitraClip se suma al manejo de los pacientes con IC e IM sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo como una prometedora y segura opción terapéutica.
Referencia
3-Year outcomes of transcatheter mitral valve repair in patients with heart failure
- Michael J. Mack, JoAnn Lindenfeld, William T. Abraham, Saibal Kar, D. Scott Lim, Jacob M. Mishell, Brian K. Whisenant, Paul A. Grayburn, Michael J. Rinaldi, Samir R. Kapadia, Vivek Rajagopal, Ian J. Sarembock, Andreas Brieke, Jason H. Rogers, Steven O. Marx, David J. Cohen, Neil J. Weissman, Gregg W. Stone.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 2;77(8):1029-40.
