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Precisión de la auscultación cardiaca para detección de cardiopatías estructurales en adolescentes

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Estudio que evalúa si la presencia de un soplo cardiaco en adolescentes está relacionada con una cardiopatía estructural con mayor riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC), en concreto miocardiopatía hipertrófica (MCH).

Análisis retrospectivo publicado en la revista British Journal of Sports Medicine en 15.141 adolescentes entre 12-19 años, de los cuales dos tercios practicaban actividad física más de 5 horas semanales, fundamentalmente fútbol, atletismo y baloncesto. Se les realizó un examen cardiológico que consistió en anamnesis, exploración física y electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Finalmente se incluyó un total de 14.846 adolescentes, que en el caso de presentar alguna sospecha de cardiopatía estructural se les realizó un ecocardiograma (5.238 adolescentes). Los soplos se diferenciaron en “fisiológicos” o “patológicos”. Los participantes con soplos se compararon con un grupo sin soplos que también se sometió a una ecocardiografía, siendo el endpoint primario la presencia de cardiopatía estructural asociada con MSC diagnosticada por ecocardiograma, mientras que el endpoint secundario fue la detección ecocardiográfica de cualquier cardiopatía estructural menor que justificara un control cardiológico adicional.

En total a 905 adolescentes (6,1%) se les auscultó un soplo cardiaco (edad media 15,8 años; 58% varones; 74,4% blancos; 84,6% deportistas competitivos) que fueron comparados con 4.333 sujetos sin soplo (15,8 años, 55% varones, 75,7% blancos; 79,8% competitivos).

  • Del grupo de individuos con soplo:
    • 743 (82%) fueron clasificados como fisiológicos (habitualmente un soplo sistólico de grado 1-2/6 en el 67% de los casos), frente a 162 (18%) como patológicos (soplo sistólico de grado ≥ 3/6 en el 46% de casos o un soplo que aumenta con Valsalva en el 30%).
    • 147 (16,2%) presentaron síntomas cardiovasculares: 89 (9,8%) informaron de una historia familiar de enfermedad cardiaca, 36 (4,0%) tenían un ECG anormal, 10 (1,1%) tenían estigmas físicos de síndrome de Marfan y 7 (0,8%) tenían una presión arterial elevada.
    • 25 adolescentes (18 con soplo fisiológico y 7 patológico) fueron diagnosticados de cardiopatía estructural: 7 válvula aórtica bicúspide (VAB), 4 hipertrofia ventricular izquierda, 4 estenosis válvula pulmonar, 3 miocardiopatía hipertrófica (MCH), 2 defectos septo atrial y 2 defectos septo ventricular.
    • De los 3 adolescentes con MCH, única entidad identificada asociada con MSC, 2 de ellos fueron clasificados como fisiológicos y los 3 presentaron un ECG anormal.
    • La VAB fue la cardiopatía estructural más habitual en ambos grupos (grupo soplo: 7 adolescentes: 0,8%; grupo no soplo: 20 adolescentes: 0,5%).
  • El valor predictivo positivo (VPP) de los soplos fisiológicos frente a los patológicos para identificar cualquier enfermedad cardiaca estructural fue del 2,4% frente al 4,3% (p = 0,21), respectivamente; mientras que el VPP de tener cualquier soplo frente a no tenerlo para identificar cardiopatía estructural fue del 2,8% frente al 1,4% (p = 0,003) respectivamente.
  • Ningún sujeto del grupo de comparación sin soplo fue diagnosticado de MCH u otra cardiopatía estructural asociada a MSC.

Se concluye que la clasificación tradicional de soplos fisiológicos o patológicos en adolescentes no diferencia la presencia de cardiopatía estructural relacionada con mayor riesgo de muerte súbita. Se recomienda la realización de ECG en todos los pacientes en los que se ausculta un soplo cardiaco durante el reconocimiento previo a la competición para aumentar la detección de miocardiopatía hipertrófica.

Comentario

La prevención de muerte súbita cardiaca (MSC) en jóvenes deportistas es fundamental en todos los que nos involucramos en el mundo de la medicina deportiva. Los últimos registros muestran que la incidencia de la MSC en deportistas es baja, pero no por ello se debe dejar a un lado el estudio y evaluación correcta de los mismos. El conocimiento de esta materia está incrementándose y mejorando, aportando luz a incógnitas y dudas que hace pocos años nos hacían tomar decisiones muy drásticas en el deportista y su entorno. Comunicar a un adolescente deportista que tiene un problema cardiaco que puede afectar su participación deportiva es difícil, con un alto componente emocional y psicológico, por ello debemos realizar un estudio preciso antes de tomar la decisión de su probable descalificación.

La suma de un exhaustivo examen físico junto a la realización de determinadas pruebas aumenta la precisión diagnóstica, aunque algunos cuestionan la necesidad de realizar un cribado preparticipativo y otros subrayan que es necesario porque puede reducir el riesgo de MSC. Los puntos básicos de una inicial evaluación deberían incluir una completa exploración física y anamnesis que recoja todos los aspectos personales y familiares que puedan estar relacionados con MSC, con el conocido debate de la necesidad de incorporar el ECG de 12 derivaciones. La publicación de los nuevos criterios internacionales de interpretación de ECG en deportistas ha mejorado este hecho, ya que algunos hallazgos previamente clasificados como anormales pueden ser variantes normales o el resultado de la remodelación cardiaca fisiológica en deportistas y no representar una cardiopatía, como por ejemplo, la desviación del eje, los criterios de voltaje para el crecimiento auricular y el bloqueo completo de rama derecha, que se han categorizado como hallazgos límite en los deportistas.

Por otra parte, los soplos cardiacos son habituales y es importante saber si el examen físico mediante la auscultación puede determinar de manera confiable y segura su causa. Conocer la precisión diagnóstica del examen auscultatorio cardiaco en adolescentes es importante, sobre todo apoyándose en la ayuda del ECG y del ecocardiograma. Estudios previos ya indicaron que la capacidad del examen cardiaco para evaluar la causa exacta del soplo es limitada, y recomendaban la realización de más pruebas ante la sospecha de una enfermedad cardiaca significativa.

Se trata del estudio más importante que investiga la precisión de la auscultación para detectar cardiopatía estructural en adolescentes, determinando si la presencia de soplo y su clasificación están asociados a cardiopatía responsable de MSC. Aproximadamente el 25% de las personas con MCH pueden tener un soplo cardiaco debido a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Un dato importante es que ninguno de los adolescentes con MCH informó de síntomas cardiovasculares en su cuestionario, y solo uno informó de antecedentes familiares de miocardiopatía, aunque se destaca que una limitación del estudio fue que se trata de un estudio retrospectivo sin análisis de potencia y que con tan solo tres casos de MCH detectados, los resultados pueden verse afectados por el sesgo de escasez de datos y tener una potencia insuficiente para concluir que la clasificación de los soplos como fisiológicos o patológicos no es diferenciadora para la MCH.

.@Cardio_delaGuia: "Este estudio investiga la precisión de la auscultación para detectar cardiopatía estructural en adolescentes, determinando si la presencia de soplo y su clasificación están asociados a cardiopatía responsable de MSC". #BlogSEC Tuitéalo

La MSC es la gran preocupación y las sociedades científicas buscan consenso para determinar que pruebas son necesarias y básicas para identificar deportistas en riesgo de padecer MSC. Cuando hablamos de “corazón de atleta” estamos describiendo las adaptaciones estructurales, funcionales y eléctricas del sistema cardiovascular tras ejercicio intenso repetitivo, y el gran problema es que estas adaptaciones pueden imitar las características de algunas cardiopatías y dificultar el correcto diagnóstico. También el ejercicio regular puede conducir a adaptaciones que pueden promover o empeorar la función cardiaca (dilatación auricular y aórtica, fibrilación auricular, etc.), pero por ello no deberemos desautorizar su prescripción, e individualizarlo según situaciones especiales.

"Cuando hablamos de 'corazón de atleta' estamos describiendo las adaptaciones estructurales, funcionales y eléctricas del sistema cardiovascular tras ejercicio intenso repetitivo", apunta @Cardio_delaGuia. #BlogSEC Tuitéalo

Se debate constantemente sobre qué elementos deben incluirse en el screening de detección de cardiopatías en deportistas, teniendo en cuenta no solamente el interés del deportista sino también el coste económico que supondría contener un número importante de pruebas en estos cribados, con la necesaria involucración tanto de la sanidad pública como privada. Globalmente se recomienda que los deportistas jóvenes (y no tan jóvenes) se realicen una evaluación previa a la participación, iniciándose con un examen físico cardiovascular donde la auscultación es indispensable, pero tal y como sucede con la interpretación del ECG, la capacidad y destreza de los médicos para detectar con precisión soplos cardiacos también queda en incógnita. Además, la ecocardiografía es una herramienta básica para descartar afecciones cardiacas estructurales que no pueden ser detectadas por ECG (prolapso válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, anomalías arterias coronarias, dilatación aórtica), pero no siempre disponible en algunos medios no cardiológicos.

Este trabajo remarca varios aspectos:

  1. La baja precisión diagnóstica de la auscultación cardiaca, ya que la distinción entre soplos funcionales y patológicos no fue un indicador preciso de cardiopatía estructural relacionada con mayor riesgo de muerte súbita, y en la práctica clínica actual, la mayoría de los soplos fisiológicos no reciben una evaluación adicional.
  2. Diversas afecciones estructurales menores (válvula aórtica bicúspide, estenosis válvula pulmonar) se encontraron con una prevalencia similar entre adolescentes sin soplos, por lo que podemos dejar sin diagnóstico a personas con problemas graves si nos apoyamos únicamente en la exploración física.
  3. La válvula aórtica bicúspide fue la cardiopatía estructural más habitual en ambos grupos.
  4. La realización de un ECG debe acometerse junto a la exploración, por su precisión en sujetos con MCH, lo que ahonda en la idea de realizar siempre un ECG en adolescentes en los que se detecte un soplo cardiaco, sea funcional o patológico.

"Este estudio remarca la idea de realizar siempre un ECG en adolescentes en los que se detecte un soplo cardiaco, sea funcional o patológico", destaca @Cardio_delaGuia. #BlogSEC Tuitéalo

Por desgracia venimos evidenciando que, entre las últimas generaciones de médicos, la auscultación cardiovascular puede ser considerada un procedimiento algo anticuado y desvalorizado, sin un aprendizaje apropiado, pero no debemos olvidar que siempre ha sido muy útil, a pesar de la existencia de nuevas y sofisticadas técnicas. Desde Hipócrates (siglo V a.C.) se empleaba, y ha estado presente a lo largo de los tiempos. La historia de la medicina recuerda al galeno francés Laënnec a principios del siglo XIX cuando diseñó por primera vez lo que hoy conocemos como estetoscopio o fonendoscopio, cambiando radicalmente la exploración física. Debemos enseñar a los nuevos médicos a auscultar, a descubrir el significado del paso del flujo sanguíneo por las diferentes estructuras cardiacas, porque de este modo el conocimiento será más integral y satisfactorio.

Referencia

Do 'pathologic' cardiac murmurs in adolescents identify structural heart disease? An evaluation of 15 141 active adolescents for conditions that put them at risk of sudden cardiac death

  • Austin AV, Owens DS, Prutkin JM, et al.
  • Br J Sports Med. 2021 [published online ahead of print, 2021 Jan 15]. doi:10.1136/bjsports-2019-101718.

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