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ECMO veno-arterial despierto como tratamiento del shock cardiogénico

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El uso de la membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) como soporte en el shock cardiogénico (SC) se ha convertido en la última década en una herramienta más en las unidades de cuidados críticos cardiovasculares. Se trata de un recurso cada vez más utilizado, que resulta especialmente útil en los pacientes refractarios a las medidas de soporte habituales. No obstante, también constituye una terapia agresiva, asociada con complicaciones potencialmente graves, como las infecciones secundarias a la ventilación (neumonía nosocomial), la miopatía del paciente crítico, los eventos cerebrovasculares o los sangrados. Además, la gravedad de estos enfermos dificulta la investigación en este campo, por lo que la evidencia científica disponible es escasa.

Durante la pandemia por el virus SARS-CoV-2, diversos grupos de trabajo han reportado resultados satisfactorios del implante del ECMO en el paciente despierto (ECMO-Awake), con una extubación precoz del paciente. Las ventajas de una extubación precoz son por todos bien conocidas: reducir las neumonías, mejorar la recuperación, permitir la comunicación y valoración neurológica del enfermo. La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha han sido realizados en ECMO veno-venoso. Sin embargo, parece lógico pensar que esta estrategia de soporte circulatorio en pacientes extubados podría hacerse extensible a los ECMO veno-arteriales (ECMO V-A), especialmente sabiendo que contamos con el apoyo en la oxigenación del propio dispositivo, y esto podría ayudarnos a progresar en la recuperación del mismo. Casos clínicos y pequeñas series habían sido ya presentadas con dicha técnica, pero ha sido recientemente cuando S. Montero et al.1 han descrito su gran experiencia en pacientes con shock cardiogénico y ECMO V-A extubados. A pesar de que se trata de un registro unicéntrico, retrospectivo y con algunos sesgos, es la evidencia más sólida comunicada de la factibilidad de este tipo de asistencias y un importante respaldo para continuar progresando en este campo.

Montero nos describe la experiencia de su centro, 1.061 ECMO en 7 años (enero 2010 a diciembre 2016), de los cuales se analizaron tan solo 231 pacientes (91 extubados awake y 140 intubados), tras excluir aquellos que no fueran indicados por shock cardiogénico, poscardiotomía, paradas o los pacientes mayores de 75 años o menores de 18. Es importante resaltar que el término awake fue establecido para aquellos pacientes sin ventilación mecánica al menos un 50% del tiempo. Esta definición, aun siendo arbitraria, resulta necesaria para realizar una clasificación por grupos.

Muy interesante también resulta leer el análisis estadístico, donde utilizan hasta tres técnicas de macheado o emparejamiento, desde el clásico análisis de regresión logística hasta el cada vez más utilizado IPW (inverse probability weighted analysis), favorable para muestras de pequeño tamaño como la tratada.

Entre los resultados a destacar, es reseñable que la indicación más frecuente fue la miocardiopatía dilatada en fases finales (57%), frente a tan solo un 22% de infartos agudos de miocardio (probablemente la principal causa de implante de ECMO en muchos de nuestros centros). En cuanto a datos globales, la mortalidad a 60 días y al año se situó en el 34% y 46% respectivamente. Las complicaciones más frecuentes fueron los sangrados (60%) y neumonías asociadas al ventilador (50%). Al analizar ambos grupos nos encontramos con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad a los 60 días (14% en awake frente a 47% en intubados [p < 0,001]); mortalidad al año (27% frente al 58% [p < 0,001]) e incidencia de infecciones respiratorias, que fue el objetivo primario (35% frente al 59% [p = 0,017]). Asimismo, se objetivaron diferencias significativas en cuanto a la necesidad de traqueostomía o terapia de reemplazo renal. Estas diferencias se mantienen tras las técnicas de propensity score empleadas.

Entre las posibles complicaciones de mantener a los pacientes con ECMO despiertos destaca la necesidad de recolocación de las cánulas (18% frente al 8%, p = 0,02), si bien estas diferencias no se mantienen tras el análisis por pares.

Con todo, el artículo describe la experiencia satisfactoria del “ECMO-Awake” en un perfil de pacientes determinado, la factibilidad de la técnica e incluso resultados superiores frente al soporte convencional con ventilación mecánica invasiva cuando sea posible.

.@davidcalle1390: "El registro francés presentado nos muestra la factibilidad del ECMO awake en el paciente con shock cardiogénico, el perfil de paciente que quizás más encaje en este tipo de soporte y las principales ventajas del mismo". #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Se trata de un excelente y necesario artículo que aporta solidez y evidencia a una técnica cada día más habitual en nuestro medio. La progresión de pacientes con soporte circulatorio hasta lograr la extubación de los mismos es un paso muy favorable en la recuperación de estos enfermos. A pesar de las limitaciones metodológicas de un registro unicéntrico y retrospectivo, los sesgos de selección entre ambas poblaciones (el grupo awake presentaba puntuaciones mucho mejores en todas las escalas o predictores de gravedad que el grupo bajo ventilación mecánica, por ejemplo), el respaldo en cuanto a seguridad de la técnica aplicada a determinados pacientes es muy importante. Probablemente, en los próximos meses la generalización de abordajes más favorables como el acceso venoso yugular o el arterial mediante un injerto de Dacron (graft), que permitan una mayor movilidad y recuperación, sean técnicas que acostumbraremos a ver en algunos de nuestros centros.

"ECMO Awake, ECMO despierto, ventajas de una nueva técnica", señala @davidcalle1390. #BlogSEC Tuitéalo

Para finalizar, me gustaría destacar la autoría de este importante trabajo publicado en una de las revistas más relevantes en la materia. Un grupo de jóvenes cardiólogos españoles que aseguran un futuro brillante a nuestra especialidad y mucho más importante, a nuestros pacientes. Enhorabuena.

Referencia

Awake venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock

  • Santiago Montero, Florent Huang, Mercedes Rivas-Lasarte, Juliette Chommeloux, Pierre Demondion, Nicolas Bre´chot, Guillaume He´kimian, Guillaume Franchineau, Romain Persichini, Charles-E´douard Luyt, Cosme Garcia-Garcia, Antoni Bayes-Genis, Guillaume Lebreton, Juan Cinca, Pascal Leprince, Alain Combes, Jesus Alvarez-Garcia, and Matthieu Schmidt.
  • Eur Hear Journal Acute Cardiovasc Care. 2021 Apr 5.

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