Este estudio evaluó la utilidad de la troponina I cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnI) para seleccionar los pacientes que necesitarían un estudio más completo tras haber sido valorados por dolor torácico y haber descartado que tuvieran un infarto de miocardio.
Se incluyeron pacientes atendidos en urgencias por sospecha de síndrome coronario agudo y niveles de hs-cTnI por debajo del percentil 99 correspondiente a su sexo. Los pacientes fueron reclutados de forma estratificada con la proporción 2:1 en función de que tuvieran unos niveles máximos de hs-cTnI por encima y por debajo del umbral de riesgo de 5 ng/L. Se definieron así dos grupos: pacientes con hs-cTnI baja (< 5ng/l) y pacientes con hs-cTnI intermedia (entre 5 ng/l y el percentil 99). Todos los pacientes fueron estudiados con TC de coronarias tras el alta.
Finalmente se incluyeron 250 pacientes (61,4 ± 12,2 años 31% mujeres) de los que un 62,4% (156 de 250 pacientes) tenían enfermedad coronaria. Entre los pacientes con hs-cTnI baja, un 57% tenían coronarias normales, un 24% tenía enfermedad coronaria no obstructiva y un 19% tenía enfermedad coronaria obstructiva. Entre los pacientes con hs-cTnI intermedia, solo el 28% tenían coronarias normales, un 42% tenía enfermedad coronaria no obstructiva y un 30% tenía enfermedad coronaria obstructiva. La comparación entre ambos grupos permitió comprobar que los pacientes con hs-cTnI intermedia tenían más tres veces probabilidades de tener enfermedad arterial coronaria que los pacientes con hs-cTnI baja (71,9% frente al 43,4% razón de posibilidades: 3,33; IC del 95%: 1,92-5,78) mientras que no hubo asociación entre los síntomas de angina y la presencia de enfermedad coronaria (63,2% frente al 61,8%). La mayoría de los pacientes en los que el TC encontró enfermedad coronaria no tenían un diagnóstico previo por lo que no estaban con tratamiento de prevención con antiagregantes ni estatinas antes de hacerse el TC. Los datos sugieren que estos pacientes con hs-cTnI intermedia tienen una probabilidad elevada de tener enfermedad arterial coronaria oculta por lo que el TC podría ser útil para hacer un diagnóstico más preciso y tomar mejores decisiones sobre la necesidad de tratamiento.
Comentario
El manejo de los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico es uno de nuestros principales retos clínicos. El objetivo es descartar que el paciente tenga un síndrome coronario agudo por lo que la troponina ultrasensible y los protocolos de valoración rápida se han convertido en herramientas fundamentales. Sin embargo, aunque está claro que la troponina ultrasensible es muy útil para descartar infarto, no es cierto que una troponina ultrasensible negativa permita descartar la presencia de enfermedad coronaria de base. Los pacientes con troponina negativa en realidad pueden tener un perfil de riesgo variable y necesitar, a pesar de todo, más pruebas diagnósticas.
En este estudio los autores analizan con más detalle los resultados de la medición de troponina y dividen a los pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo en pacientes con troponina muy baja (< 5 mg/l) y pacientes con troponina intermedia (detectable, > 5 ng/l pero < percentil 99). En estos pacientes con troponina intermedia las puntuaciones de riesgo medidas con las escalas TIMI y GRACE fueron más altas y el estudio con TC encontró mayor carga de placa y mayor probabilidad de presentar enfermedad coronaria obstructiva. Tras el estudio tanto los pacientes como sus médicos fueron avisados con el resultado del TC y se les dieron recomendaciones sobre medidas de prevención.
La principal crítica a este estudio es que no ofrece datos del seguimiento, por lo que no sabemos la evolución clínica en función de los resultados de la troponina ni los del TC. De forma muy llamativa se ha usado el TC y la carga de placa con TC como variables de resultado. Existen muchos trabajos que han mostrado que tanto la carga de placa con TC como la presencia de placas con datos morfológicos de alto riesgo se asocian con el pronóstico de los pacientes y la aparición de eventos a largo plazo. Pero valorar la carga de placa no es ni mucho menos que valorar la evolución de los pacientes, aunque es muy improbable que los datos de seguimiento puedan mostrar diferencias significativas entre los grupos en eventos clínicos debido a que el número de pacientes incluido en realidad no es muy elevado.
En el estudio SCOT-HEART se siguieron 4.146 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, es decir, en un contexto diferente al del dolor torácico en urgencias, divididos entre hacer un estudio estándar o añadir además un TC de coronarias. En el seguimiento a 5 años el riesgo de muerte o infarto fue un 40% menor, efecto que se atribuyó a la posibilidad del TC de detectar enfermedad coronaria de base y seleccionar mejor tanto la indicación de coronariografía como las medidas de prevención secundaria. Con el estudio SCOT-HEART en mente, sería tentador pensar en que el manejo de los pacientes con dolor torácico debería hacerse en dos fases. La primera en urgencias con la troponina ultrasensible para descartar infarto. Y la segunda en consultas para descartar enfermedad coronaria de base con el TC o para detectarla y pautar tratamiento de prevención. Sin embargo, esta estrategia está lejos de ser validada. El SCOT-HEART tiene su ración correspondiente de críticas. Y no hay ningún trabajo que haya demostrado que el tratamiento de la arteriosclerosis coronaria detectada con el TC permita mejorar el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, el resultado de este estudio es muy interesante ya que nos invita a analizar el resultado de la troponina más allá de simplemente “negativa” o “positiva” y a pensar dos veces sobre el perfil de riesgo de los pacientes.
Referencia
Troponin-guided coronary computed tomographic angiography after exclusion of myocardial infarction
- Kuan Ken Lee, Anda Bularga, Rachel O’Brien, Amy V. Ferry, Dimitrios Doudesis, Takeshi Fujisawa, Shauna Kelly, Stacey Stewart, Ryan Wereski, Denise Cranley, Edwin J.R. van Beek, David J. Lowe, David E. Newby, Michelle C. Williams, Alasdair J. Gray, Nicholas L. Mills.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Oct, 78 (14) 1407-1417.
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