Las intervenciones guiadas por protocolos basados en la evidencia permiten una mejora en la recuperación y éxito de cirugías complejas como la cirugía cardiaca (CC), con una reducción de las complicaciones periintervención, el tiempo de estancia en las unidades de cuidados intensivos/hospital y los reingresos. Estos protocolos han sido bien establecidos en algunos tipos de cirugías, pero su penetrancia en el campo de la CC ha sido lento. Las complicaciones más frecuentes de estas cirugías se relacionan con el estado clínico del paciente y las características de los procedimientos relacionados con la intervención, que son cada vez más complejos y en constante evolución.
La 'Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca (RICC)' pretende identificar, difundir y favorecer la implementación de las mejores actuaciones basadas en la evidencia científica para disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Su puesta en práctica pretende mejorar los resultados anteriormente mencionados, además de favorecer una reducción de costes y una mayor eficiencia.
Comentario
Los autores de la RICC basan su trabajo en una profunda revisión sistemática de cada uno de los puntos del proceso perioperatorio en CC recogidos en 490 referencias bibliográficas. El documento redactado consta de 49 páginas (35 más la bibliografía) que incluyen 173 recomendaciones, 3 figuras y 9 tablas.
A continuación, se esquematiza la organización de la RICC. Solo se comentarán los aspectos más relevantes y/o algunos matices a considerar.
I. Introducción, objetivos, metodología.
Revisan conceptos como el fast-track y exponen la metodología de trabajo: análisis de los autores por grupos de trabajo utilizando metodología PRISMA redactando las recomendaciones según la escala GRADE.
Los autores especifican que su población diana incluye pacientes > 18 años con adecuado nivel cognitivo y que quedan excluidas cirugías urgentes.
No se incluyen recomendaciones referentes a la COVID-19 porque el momento de trabajo del artículo en el que se desarrolló la pandemia. No obstante, el seguimiento de estos protocolos contribuiría a reducir sobrecarga hospitalaria y, por tanto, es más aplicable y beneficioso que nunca su conocimiento y seguimiento,
II. Estructuración del contenido por etapas relacionadas con la intervención.
II A. Etapa de optimización preoperatoria.
Es uno de los puntos más interesantes del documento y que merece una profunda reflexión. Disponemos de la guía de práctica clínica para la valoración cardiológica preoperatoria de cirugía no cardiaca, pero no para la CC. Además, las aportaciones incluidas en el documento permiten no solo valorar si un paciente es apto/no apto y el riesgo (bajo, moderado, alto) de ser intervenido, sino de tomar las medidas necesarias para mejorar su estado y permitir que llegue a la CC en unas mejores condiciones. Esto favorece todos los objetivos mencionados para la RICC.
1. Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico.
Incluyen recomendaciones para utilización de escalas de riesgo según el tipo/complejidad de cirugía, pero añaden la importancia de incorporar la existencia de fibrilación auricular, grado de fragilidad y anemia preoperatoria (recomendación fuerte + nivel de evidencia alto).
2. Evaluación del estado nutricional.
Además de realizar un estudio nutricional preoperatorio (utilización de escalas, medición de albúmina), propone una serie de estrategias para mejorar dicho estado:
- Optimización de la insuficiencia cardiaca (IC) y otras enfermedades relacionadas con la malnutrición.
- Optimización nutricional preoperatoria (considerar suplementación hiperproteica si hipoalbuminemia).
En este punto, merece la pena hacer los siguientes comentarios:
- Los pacientes remitidos a CC deben recibir la indicación bajo un tratamiento médico optimizado. Aunque pueda parecer redundante, sin embargo, se ha incluido como recomendación específica la optimización del manejo de la IC. Esto nos debe alertar acerca de la falta de optimización que tienen muchos pacientes, tanto con IC como con otras patologías. Se han publicado de forma reciente nuevas guías de manejo de IC que deben ser aplicadas para mejorar cualquier fase de la evolución del paciente, incluida la CC a la que pueda ser remitido. Excedería del contenido de este documento la consideración de cada uno de los pilares de tratamiento farmacológico de la IC en el perioperatorio, pero se puede remitir al lector a otras referencias. Por ejemplo, el manejo de las medicaciones cardiovasculares durante la CC ha sido recogido específicamente por la asociación europea cirugía cardiotorácica en unas guías de práctica clínica (aunque no contemplan recomendaciones para sacubitrilo/valsartán o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
- La presente vía clínica tiene en cuenta estado de malnutrición, pero no contempla potenciales complicaciones relacionadas con situaciones de obesidad (en los que puede, además, existir malnutrición). La obesidad es una enfermedad sistémica en la que un estrés como la CC puede empeorar el pronóstico. Hay procesos quirúrgicos como el reemplazo valvular, por ejemplo, en los que un exceso de masa corporal puede derivar en complicaciones posoperatorias bien definidas como la desproporción prótesis-paciente (mismatch). La detección y manejo de esta condición con vistas a reducir el exceso ponderal revertirían algunas potenciales complicaciones. La disponibilidad de terapias actuales para esta situación hace necesario que sea considerado por los clínicos que atienden pacientes cardiovasculares, en general y, en particular, con posible indicación de CC.
3. Evaluación de la diabetes mellitus.
Es un aspecto de tal importancia que los autores consideran no solo la necesidad de un manejo correcto de esta condición sino que proponen demorar la cirugía en el caso de que no haya un buen control glucometabólico (HbA1c < 5% o > 9%).
Esta recomendación nos vuelve a recordar que el manejo de la diabetes debe formar parte del abordaje de cualquier paciente cardiovascular. El tratamiento de las patologías cardiovasculares no debería considerarse optimizado sin cumplir los objetivos de control del metabolismo hidrocarbonado.
4. Evaluación de la anemia preoperatoria.
Considera la importancia de la repleción de hierro en situaciones de ferropenia sin anemia.
5. Recomendaciones al paciente.
En este apartado incluye tres aspectos que involucran los estilos de vida del paciente, con lo que le implican directamente en la responsabilidad (empoderamiento) de su proceso:
- Prehabilitación: inclusión en programas multicomponente, importancia de la fisioterapia respiratoria.
- Tabaco.
- Alcohol.
En la línea de las guías europeas de prevención cardiovascular, se recomienda abandono completo de tabaco y alcohol, cuanto antes mejor, previo a la intervención.
II B. Etapa preoperatorio inmediato.
1. Manejo del tratamiento antiagregante y anticoagulante.
La complejidad de este manejo, evolución continua de pautas de manejo y desarrollo de nuevas guías y actualizaciones hace que pueda tener aspectos no actualizados. Sin embargo, es de vital importancia tener en consideración el esquema de manejo con valoración del riesgo isquémico-hemorrágico del paciente/intervención tal y como se especifica. La decisión final dependerá de las guías vigentes en el momento de la intervención, siempre individualizando características concretas del individuo y en el contexto de un equipo multidisciplinar. Lo importante es evitar decisiones no basadas en la evidencia que generen variabilidad clínica y riesgo de complicaciones. Dado el momento en el que fue redactado el presente documento, es muy pertinente la referencia 82 (Consenso nacional de diversas especialidades en el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico).
2. Ayuno preoperatorio y carga de carbohidratos.
3. Manejo de la ansiedad preoperatoria.
4. Prevención de la fibrilación auricular.
Este apartado resulta llamativo. Hace alusiones al manejo de betabloqueantes y amiodarona, e incluyen como recomendación la administración de vitamina C preoperatoria basada en una única referencia (análisis PRISMA de estudios que incluye 1.956 pacientes) (referencia n 130 del documento). Sin embargo, no mencionan ni discuten otros abordajes que se han propuesto, como el papel potencial de las estatinas en este ámbito.
5. Descolonización nasal de Staphylococcus aureus.
6. Profilaxis antibiótica.
7. Higiene y preparación de la piel.
8. Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios.
Llama la atención que el documento no contempla importancia y recomendaciones acerca de la higiene bucal, una puerta de entrada de gérmenes al torrente sanguíneo que, en el contexto de técnicas como la intubación y otras circunstancias asociadas a la cirugía (ayuno, xerostomía, etc.) puede alterar la flora y progresar a colonización/infección de aparato respiratorio. El preoperatorio debería ser una oportunidad más para reforzar la importancia de la prevención cardiovascular a este nivel según las recomendaciones otorgadas desde el Grupo de Trabajo de Salud Periodontal y Cardiovascular (Sociedad Española de Cardiología y Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración) en su documento consenso.
Tampoco se hacen recomendaciones como la valoración de estado de inmunización para determinados agentes. De forma general, es importante valorar vacunación contra la gripe y neumococo. Otras cirugías (i.e. trasplante cardiaco), podrían tener recomendaciones específicas por el riesgo de infección del receptor en función los estados de inmunización de donante y receptor.
II C. Etapa intraoperatorio.
En este apartado hacen un desglose detallado y muy acertado para un manejo de diversos puntos que se estructuran según los siguientes epígrafes:
- Monitorización.
- Inducción y mantenimiento anestésico.
- Abordaje quirúrgico e incisiones.
- Ventilación durante la circulación extracorpórea.
- Uso de fármacos antifibrinolíticos.
- Recomendaciones asociadas a la circulación extracorpórea.
- Fluidoterapia (incluye una tabla de gran ayuda sobre las características bioquímicas de las soluciones cardiopléjicas más frecuentes).
- Protección miocárdica.
- Optimización del cierre esternal: alambres simples, cruzados o placas según una estratificación de riesgo que ilustran en una sencilla figura.
- Drenajes torácicos.
II D. Periodo posoperatorio.
- Analgesia multimodal: apartado de obligada lectura para evitar un manejo inadecuado que no logre controlar el dolor o implique agentes de potencial riesgo de complicaciones (AINE).
- Hipotermia.
- Extubación precoz.
- Movilización precoz y rehabilitación general.
- Retirada precoz de drenajes, vías, sonda urinaria y cables de marcapasos.
- Alimentación precoz.
- Prevención del delirium y detección precoz.
- Biomarcadores y estrategias de prevención de daño renal agudo.
- Anemia posoperatoria.
- Manejo de la fibrilación auricular.
- Tratamiento antiagregante y anticoagulante.
- Cuidados posoperatorios de la esternotomía.
Es posible que en este apartado merezca la pena matizar la importancia de:
- Reintroducción de medicaciones crónicas: se deben evitar interrupciones de tratamiento prolongadas. No es infrecuente que los pacientes que se someten a CC tengan modificaciones en su medicación (soporte de hierro, analgesia, ansiolíticos) tras el procedimiento. Pero el abandono de su tratamiento de base puede desencadenar descompensaciones innecesarias. Por lo tanto, este manejo debería hacerse antes de ser dado de alta al domicilio y figurar en el informe de alta.
- Cuando el paciente es dado de alta, hay que tener en cuenta que, además de su patología de base, tiene una serie de cuidados añadidos asociados a su CC. La protocolización de un informe de alta de CC favorecería la evolución una vez en su domicilio. Se dispone de modelos preconfigurados como el de IC según SEC-calidad y de herramientas para adecuar la complejidad del proceso al informe, como el diccionario SEC-AVACAR.
Referencia
- Pajares MA, Margarit JA, García-Camacho C, García-Suarez J, Mateo E, Castaño M, López Forte C, López Menéndez J, Gómez M, Soto MJ, Veiras S, Martín E, Castaño B, López Palanca S, Gabaldón T, Acosta J, Fernández Cruz J, Fernández López AR, García M, Hernández Acuña C, Moreno J, Osseyran F, Vives M, Pradas C, Aguilar EM, Bel Mínguez AM, Bustamante-Munguira J, Gutiérrez E, Llorens R, Galán J, Blanco J, Vicente R.
- Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2021;68(4):183-231. PMID: 33541733.
