El nuevo consenso sobre test genéticos en cardiología publicado por la European Heart Rhytm Association (EHRA) viene a remplazar la primera versión publicada ya en el año 20111. Se trata de un documento extenso que supone una revisión actualizada de la genética cardiovascular de imprescindible lectura para cualquier cardiólogo implicado en el manejo de pacientes con enfermedades cardiovasculares hereditarias. El documento aporta recomendaciones específicas sobre la utilidad del test genético en cada fenotipo con especial atención a las implicaciones sobre el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico.
En las siguientes líneas, os explicamos los puntos clave de este nuevo consenso:
- En primer lugar, las recomendaciones se alinean claramente con los postulados de ClinGen que en los últimos años han hecho especial hincapié en la relevancia de la relación gen-fenotipo. En líneas generales, se recomienda la interpretación clínica de variantes genéticas solo en aquellos genes con una evidencia sólida de asociación al fenotipo del paciente.
- El documento también resalta la importancia de un correcto estudio fenotípico previo a plantear la realización de un test genético, especialmente en las canalopatías.
- Se recomienda repetir los estudios genéticos antiguos (Pre-NGS o desactualizados) con paneles NGS actuales.
- En el estudio del síndrome de QT largo adquirido/inducido por fármacos solo se recomendaría el test genético con paneles reducidos (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1 y KCNE2) en pacientes que presenten torsades, menores de 40 años y con un QTc basal > 440 ms en varones y > 450 ms en mujeres.
- En el estudio de la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, se introduce la utilización de un score análogo al score Schwartz para el SQTL.
- Respecto a los trastornos de conducción cardiaca, se recomienda el estudio genético en aquellos casos asociados a miocardiopatías, así como en los casos esporádicos de inicio precoz o idiopáticos; en ellos deben evaluarse los genes SCN5A, LMNA, GLA y PRKAG2. Dichas recomendaciones ya fueron parcialmente adelantadas por las últimas guías ESC de estimulación cardiaca 2. Estas recomendaciones también se extienden a pacientes con disfunción sinusal de inicio precoz (< 60 años).
- A diferencia del documento de 2011, se plantea el estudio genético en pacientes con fibrilación auricular (FA) precoz (< 60 años) y antecedentes familiares de FA precoz con el objetivo de encontrar variantes en genes asociados a otros fenotipos (Brugada, miocardiopatías, etc.).
- Respecto a la miocardiopatía dilatada, el documento amplía la recomendación del estudio genético a todos los casos, incluso en ausencia de agregación familiar o características fenotípicas específicas. Dicha recomendación viene condicionada en gran medida por el impacto que está teniendo la genética en la valoración del riesgo de muerte súbita y las recomendaciones específicas que existen en determinados genes.
- Por último, el documento incorpora como novedad recomendaciones para el estudio genético en pacientes con cardiopatías congénitas donde los microarrays cromosómicos y los tríos de exomas juegan un papel clave.
Comentario
Como hemos comentado previamente, se trata de un documento muy detallado, de gran calidad metodológica y cuya lectura supone una oportunidad fantástica como actualización en genética cardiovascular. Además, resultará de gran utilidad como documento de consulta para aquellos casos que nos planteen dudas acerca de la indicación del estudio genético, su rentabilidad diagnóstica o el tipo de estudio genético indicado en cada situación.
Desde un punto de vista crítico, se echa en falta una sección dedicada a la hipercolesterolemia familiar, así como otra a las aortopatías hereditarias. Por otra parte, a pesar de que el documento se enfoca hacía un abordaje que parte de un estudio fenotípico detallado y recomienda la restricción a aquellos genes con evidencia sólida, la realidad es que la utilización de estudio genéticos está empezando a expandirse fuera de contextos clínicos “clásicos”. Por un lado, la disponibilidad de estudios genéticos dirigidos directamente al paciente (sin filtro clínico) a través de empresas privadas, así como la progresiva implementación de programas de screening genómico a nivel poblacional o individual aumentarán significativamente la detección de portadores asintomáticos de variantes causales asociadas a cardiopatías en los próximos años. La interpretación de dichos resultados en ausencia de fenotipo, supondrá un reto para los clínicos, especialmente a la luz de resultados preliminares que sugieren una penetrancia relativamente baja3,4. Por el momento, este consenso parece la mejor hoja de ruta para los cambios que vendrán en los próximos años en el campo de la genética cardiovascular.
Referencia
- Arthur A M Wilde, Christopher Semsarian, Manlio F Márquez, Alireza Sepehri Shamloo, Michael J Ackerman, Euan A Ashley, Eduardo Back Sternick, Héctor Barajas-Martinez, Elijah R Behr, Connie R Bezzina, Jeroen Breckpot, Philippe Charron, Priya Chockalingam, Lia Crotti, Michael H Gollob, Steven Lubitz, Naomasa Makita, Seiko Ohno, Martín Ortiz-Genga, Luciana Sacilotto, Eric Schulze-Bahr, Wataru Shimizu, Nona Sotoodehnia, Rafik Tadros, James S Ware, David S Winlaw, Elizabeth S Kaufman.
- Europace. 2022 00, 1–61. doi: 10.1093/europace/euac030.
Bibliografía
- Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Heart Rhythm. 2011;8(8):1308-1339. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.020.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. EP Europace. 2022;24(1):71-164. doi:10.1093/europace/euab232.
- de Marvao A, McGurk KA, Zheng SL, et al. Phenotypic Expression and Outcomes in Individuals With Rare Genetic Variants of Hypertrophic Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2021;78(11):1097-1110. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.017.
- Forrest IS, Chaudhary K, Vy HMT, et al. Population-Based Penetrance of Deleterious Clinical Variants. JAMA. 2022;327(4):350. doi:10.1001/jama.2021.23686.
