Una de las principales complicaciones asociadas al procedimiento de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, por sus siglas en inglés) es el accidente cerebrovascular. Su aparición se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad asociadas al procedimiento de implante de TAVI. Una de las teorías fisiopatológicas que explicarían su aparición sería la embolización de pequeños fragmentos de pared arterial, trombo y/o tejido valvular durante el implante de la válvula.
En este contexto, diversos dispositivos se han desarrollado en los últimos años con el objetivo de evitar la embolización cerebral de dichas partículas. De todos ellos destaca, por su desarrollo e implantación, el dispositivo Sentinel. Se trata de un dispositivo de fácil implantación que únicamente requiere acceso radial (6F) que incorpora dos filtros que se sitúan en el tronco braquiocefálico (filtro proximal) y en la arteria carótida común izquierda (filtro distal), permitiendo capturar y retirar el material embólico.
Su estudio pivotal (SENTINEL IDE trial) demostró la eficacia del dispositivo a la hora de capturar material embólico (en 99% de los casos se capturó alguna partícula > 0,15 mm), con una tasa de eficacia de implante elevada (99% tasa de implante, mediana 4 min) y un perfil de seguridad favorable. Aunque no se alcanzó el objetivo primario de disminución de lesiones isquémicas periprocedimiento valoradas por resonancia magnética con respecto al grupo control, se objetivó una reducción del ictus clínico en las primeras 72 horas tras el procedimiento (3% grupo del dispositivo frente al 8,2% grupo del control, valor p = 0,05). El estudio carecía de la potencia estadística necesaria para valorar esta variable, pero permitió generar la hipótesis que se intentaría corroborar en el estudio sucesivo del que trata esta entrada, el estudio PROTECTED TAVR.
El objetivo del estudio PROTECTED TAVR es determinar si el uso del dispositivo de protección embólica cerebral Sentinel disminuye la aparición del ictus clínico en pacientes sometidos a implante de TAVI por vía femoral.
Para ello, se aleatorizaron a 3.000 pacientes sometidos al procedimiento de implante de TAVI femoral a uso del dispositivo de protección embólica cerebral frente a su no uso. El objetivo primario de eficacia fue la aparición de ictus clínico en las primeras 72 horas tras el procedimiento o hasta el alta hospitalaria. Importante resaltar que no se realizó prueba de imagen cerebral de rutina a todos los pacientes, únicamente a aquellos que presentarán un déficit neurológico en la exploración física. El ictus invalidante, el accidente isquémico transitorio, la aparición de delirium, el desarrollo de insuficiencia renal aguda y la aparición de complicaciones asociadas al uso del dispositivo fueron los objetivos secundarios elegidos.
Ambos grupos estaban bien balanceados con respecto a sus características basales: edad media de 78 años, alrededor del 30% de los pacientes presentaban un riesgo quirúrgico extremo con un 50% de los pacientes presentando una calcificación grave de la válvula aórtica. El uso de prótesis balón expandible fue predominante (65%) y en un 40% de los casos se realizó predilatación mientras que en un 25% de los pacientes se realizó posdilatación. Como diferencia significativa entre los grupos, destacaba un ligero aumento de mujeres en el grupo del dispositivo (42% frente al 37,8%).
El objetivo primario, ictus clínico, apareció en un 2,6% de los pacientes: 2,9% en el grupo control frente al 2,3% en el grupo de protección embólica cerebral (diferencia -0,6; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -1,7 a 0,53; p = 0,30). Si se analizan los resultados según el tipo de ictus, no invalidante e invalidante, el ictus no invalidante apareció en el 1,5% de los pacientes del grupo control frente al 1,7% del grupo del dispositivo (diferencia 0,2; IC 95%: -0,7 a 1,1; p = 0,67) mientras que el ictus invalidante apareció en el 1,3% de los pacientes del grupo control frente al 0,5% del grupo del dispositivo (diferencia -0,8; IC 95%: -1,5 a -0,1; p = 0,02). La tasa de eficacia de implante del dispositivo fue alta (94,4%) y el dispositivo Sentinel se mostró seguro (0,1%) con una única complicación asociada a su uso (complicación vascular en el acceso radial). No se encontraron diferencias significativas en el resto de los objetivos secundarios ni subgrupos que pudieran beneficiarse principalmente de su uso.
Así, los autores concluyen que, en pacientes sometidos a TAVI transfemoral, el uso del dispositivo de protección embólica cerebral no tuvo un efecto en la incidencia del ictus periprocedimiento aunque basado en el intervalo de confianza del 95% del objetivo primario, los resultados no descartan el beneficio del dispositivo durante el implante de TAVI.
Comentario
Desde su aprobación, el uso del dispositivo de protección embólica cerebral durante el procedimiento de implante de TAVI ha crecido exponencialmente, reportándose su uso en un porcentaje mayor del 10% de todos los casos de TAVI en diferentes registros. El estudio pivotal SENTINEL IDE abría la puerta de su beneficio al objetivarse una reducción del ictus clínico periprocedimiento, pero era necesario realizar un estudio con un mayor tamaño muestral para demostrar dicha hipótesis. Y ese fue el objetivo del estudio PROTECTED TAVR, contestar a la pregunta si el uso rutinario de un dispositivo de protección embólica cerebral disminuye la incidencia de ictus asociado al procedimiento de implante de TAVI.
Los resultados hablan por sí solos: no hay un beneficio significativo en el uso del dispositivo de protección embólica cerebral en la reducción de la incidencia de ictus clínico en el implante de TAVI. Se podría matizar que se alcanzó una diferencia significativa en cuanto a la reducción del ictus invalidante de causa isquémica, que es el que se presupone que evitaría el dispositivo, pero se trata de un objetivo secundario y no el objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias significativas en otros objetivos secundarios ni, lamentablemente, se identificaron subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de su uso. Aunque el estudio demostró que su uso es seguro (0,1% de complicaciones), dado el coste asociado a su uso y su cuestionable beneficio tras este estudio (NNT para ictus total = 166; NNT para ictus invalidante = 125), podemos concluir que su uso de rutina sería cuestionable.
Mención aparte merece las conclusiones de los autores y, en concreto, la frase “basado en el intervalo de confianza del 95% del objetivo primario, los resultados no descartan el beneficio del dispositivo durante el implante de TAVI”. Es cierto que el intervalo de confianza de la diferencia del objetivo primario incluye el valor nulo (diferencia -0,6: IC 95%: -1,7 a 0,53; p = 0,30) y, por tanto, dicho intervalo de confianza sería “no concluyente”. Sin embargo, este hecho ocurre en la amplia mayoría de los estudios con resultado negativo y no se añade dicha frase en su conclusión. Dado que el objetivo principal del estudio era demostrar la superioridad del uso del dispositivo de protección cerebral en este contexto, se podría haber concluido que “el uso de dicho dispositivo no demostró ser superior”, como se concluye en la amplia mayoría de estudios que no alcanzan la significación estadística.
Para finalizar, y siempre desde mi punto de vista, una de las principales enseñanzas que podemos extraer de este estudio es que la fisiopatología asociada al ictus en el implante de TAVI es mucho más compleja que la simple embolización de partículas y que diversos factores como la anticoagulación durante el procedimiento y el perfil clínico de la amplia mayoría de pacientes (pacientes de edad avanzada con ateroesclerosis subclínica establecida y con una reserva biológica disminuida) probablemente jueguen un rol a la hora del desarrollo del ictus en este contexto. Es necesario continuar investigando con el fin de reducir su aparición, mejorando la eficacia del procedimiento y, por tanto, el pronóstico de nuestros pacientes sometidos a TAVI.
Referencia
Cerebral embolic protection during transcatheter aortic-valve replacement
- Samir R. Kapadia, Raj Makkar, Martin Leon, Mohamed Abdel-Wahab, Thomas Waggoner, Steffen Massberg, Wolfgang Rottbauer, Samuel Horr, Lars Sondergaard, Juhana Karha, Robert Gooley, Lowell Satler, et al., for the PROTECTED TAVR Investigators.
- N Engl J Med 2022; 387:1253-1263. DOI: 10.1056/NEJMoa2204961
