El Grupo de Trabajo de Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha realizado una revisión de las anteriores recomendaciones sobre el papel de la terapia antitrombótica en las personas mayores (las previas eran de 2015). En ellas abordan los diferentes escenarios donde la antiagregación tiene un papel importante: prevención primaria, síndromes coronarios agudos, revascularización coronaria o la asociación con fármacos anticoagulantes.
Uno de los puntos que quiere destacar el documento es que la adherencia al tratamiento antitrombótico es esencial para una eficacia y seguridad óptimas, y ponen el foco en estrategias basadas en la desprescripción y el uso de polipíldora, calculando un aumento del 30% en la adherencia siguiendo metaanálisis recientes.
Se recalca la recomendación de las guías europeas del uso sistemático de escalas de riesgo hemorrágicas. En el caso de pacientes con fibrilación auricular, la escala HAS-BLED sigue siendo la recomendada. En el caso de pacientes que se van a someter a intervencionismo coronario percutáneo (PCI), recomiendan el uso de las escalas PRECISE-DAPT y ARC-HBR en el paciente mayor, con falta de evidencia para recomendar una escala por encima de otra. Es importante el adecuado control de la tensión arterial, el uso de protectores gástricos y una correcta selección de los criterios apropiados para someter a un paciente mayor a revascularización. También se recomienda evitar el uso rutinario de un inhibidor P2Y12 previo a una angiografía en el síndrome coronario crónico (SCC) y en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). En este mismo sentido, el acceso radial rutinario, la apropiada selección del stent y la selección adecuada del fármaco y la duración del tratamiento son cruciales en el manejo.
En prevención primaria, en aquellos pacientes ≥70 años sin evidencia enfermedad cardiovascular (ECV) y con un riesgo cardiovascular < 1% anual, los datos actuales no justifican el inicio de aspirina a dosis bajas de forma rutinaria.
En el caso de síndromes coronarios crónicos sometidos a revascularización percutánea, el clopidogrel sigue siendo el inhibidor de P2Y12 de elección, tanto en pacientes mayores como jóvenes.
En cuanto al SCA, el documento recuerda que la prolongación de doble terapia antiagregante (DAPT) en pacientes mayores se debe evaluar de manera muy cuidadosa e incluso se debe evitar en pacientes con ictus o accidentes isquémicos transitorios no cardioembólicos. De hecho, se recomienda considerar la duración de la doble terapia siempre que sea posible. Además, tanto la Agencia Europea del Medicamento (EMA) como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan reducción de la dosis de prasugrel (5 mg diarios) en todo paciente con 75 años o más, basándose en datos clínicos y farmacocinéticos.
En cuanto al manejo de un paciente ≥ 75 años sometido a PCI, se propone un algoritmo de manejo de la terapia teniendo en cuenta riesgo hemorrágico y necesidad de anticoagulación.
Las guías europeas recomiendan el uso de GPIs intravenoso solamente en caso de complicaciones trombóticas durante el procedimiento percutáneo o como puente previo a la cirugía en pacientes de alto riesgo isquémico, pero con un beneficio dudoso en pacientes con ≥ 70 años. Sin embargo, no se ha visto aumento de complicaciones hemorrágicas en el subgrupo de 75 años o más comparando cangrelor o dosis de carga (600 o 300 mg) de clopidogrel, con disminución de eventos isquémicos en las primeras 48 horas.
En cuanto a anticoagulación, la EMA recomienda usar dabigatrán en dosis de 110 mg dos veces al día en pacientes entre 75 y 79 años, y lo requiere para aquellos ≥ 80 (ensayo RE-LY). En otros, (ROCKET AF, ARISTOTLE, y ENGAGE AF-TIMI) se evidencia la superioridad del uso de inhibidores del factor Xa frente al uso de warfarina independientemente de la edad, con tasas menores de sangrado intracraneal, aunque con aumento de la tasa de sangrado digestivo en el caso del rivaroxabán y la dosis alta de edoxabán. En pacientes con SCASEST, el fondaparinux reduce a la mitad los sangrados mayores y la mortalidad a los 6 meses comparado con enoxaparina, con similares eventos isquémicos, tanto en el paciente mayor como en menores de 65 años.
También se hace mención a la fibrinolisis, recomendándose reducir a la mitad la dosis de tecneplasa en pacientes con 75 años o más, evitando la dosis de carga de clopidogrel y enoxaparina, y reduciendo la dosis de mantenimiento de enoxaparina aproximadamente un 25% para reducir el exceso de riesgo de hemorragia intracraneal.
Comentario
En el documento se destaca que los beneficios netos de la terapia antitrombótica y el intervencionismo percutáneo cardiaco siguen siendo muy favorables en pacientes con enfermedad cardiovascular o fibrilación auricular, alcanzando efectos absolutos mayores incluso que en pacientes jóvenes.
Es destacable el algoritmo que propone para pacientes ≥ 75 años sometidos a intervencionismo percutáneo, de tal modo que aquellos que tengan un alto riesgo hemorrágico, indicación de anticoagulación, y hayan presentado tanto un SCA como en SCC, se propone una estrategia terapéutica basada en un año de clopidogrel y anticoagulación, seguido de monoterapia anticoagulante. La ESC recomienda 1 semana de triple terapia tras un síndrome coronario agudo, aunque existen metaanálisis que proponen un mes de duración.
En el caso de pacientes de alto riesgo hemorrágico pero sin indicación de anticoagulación, el uso de doble terapia durante 6 meses en el SCA y 1-3 meses en el SCC, seguidos de monoterapia con clopidogrel, aspirina o ticagrelor. Sin alto riesgo hemorrágico, se recomienda un año de doble terapia en el síndrome coronario agudo y 6 meses de doble terapia con aspirina y clopidogrel en el síndrome coronario crónico.
Existe poca información respecto al manejo de tratamiento en pacientes sometidos a procedimientos que se realizan especialmente a personas mayores hoy en día: el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) y el cierre de orejuela.
- El adecuado manejo de la terapia antitrombótica en el escenario de los pacientes sometidos a TAVI supone todavía un reto dada la poca evidencia que existe actualmente. Las guías recomiendan el uso de anticoagulación oral por encima de los antagonistas de la vitamina K, pero no por encima de antiagregantes tras el procedimiento. Se destaca la existencia de una calculadora de predicción de eventos hemorrágicos a 30 días especialmente validada para pacientes TAVI.
- En cuanto al cierre de orejuela, la anticoagulación periprocedimiento es obligada; tras el procedimiento, normalmente se utiliza una anticoagulación a corto plazo cuando se usa el dispositivo Watchman, o doble terapia con aspirina y clopidogrel entre 1 y 6 meses seguido de antiagregación simple. En ambos casos, dan poca opinión respecto sobre la duración de los tratamientos, dada la falta de evidencia disponible.
Sin embargo, es necesario un conocimiento más preciso de las características individuales y de las opciones de tratamiento existentes para un correcto manejo de la terapia antitrombótica en el paciente mayor, así como la necesidad de realizar más ensayos incluyendo al paciente mayor, dada la tendencia a envejecimiento de la población y el creciente desarrollo de técnicas menos invasivas para las cuales el paciente mayor es el candidato adecuado.
Referencia
- Felicita Andreotti, Tobias Geisler, Jean-Philippe Collet, Bruna Gigante, Diana A Gorog, Sigrun Halvorsen, Gregory Y. H. Lip, Joao Morais,Eliano Pio Navarese, Carlo Patrono, Bianca Rocca, Andrea Rubboli, Dirk Sibbing, Robert F. Storey, Freek W.A. Verheugt, and Gemma Vilahur.
- European Heart Journal, Volume 44, Issue 4, 21 January 2023, Pages 262–279.
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