Existe escasa evidencia acerca del impacto de las actuales recomendaciones sobre la utilización del tratamiento antitrombótico durante el periodo perioperatorio y periprocedimiento en el “mundo real”. El objetivo de este estudio es analizar la utilización de los fármacos antitrombóticos en una población de pacientes que van a someterse a una cirugía o procedimiento, así como evaluar la implicación que tiene su retirada o mantenimiento en la incidencia de eventos adversos trombóticos y/o hemorrágicos.
Se trata de un estudio observacional prospectivo, multicéntrico y multiespecialidad de pacientes en tratamiento antitrombótico que precisen alguna intervención. El objetivo principal del estudio fue la incidencia del evento adverso clínico a los 30 días tras la intervención, definido como el combinado de: mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, trombosis del stent, ictus isquémico no fatal (focalidad neurológica causada por evento isquémico), embolia periférica, enfermedad tromboembólica venosa y/o complicaciones hemorrágicas de grado > 2 según la clasificación BARC20. El objetivo secundario del estudio fue la incidencia de eventos adversos en función de la idoneidad del tratamiento antitrombótico perioperatorio o periprocedimiento, definido según las recomendaciones del documento de consenso español.
Se incluyó a un total de 1.266 pacientes (el 63,5% varones; media de edad, 72,6 años). El 48,6% de ellos se encontraban anticoagulados (la mayoría por fibrilación auricular; CHA2DS2-VASC 3,7 ± 1,6; HASBLED 2,1 ± 1,1) y el 53,3%, antiagregados, con mayor frecuencia por cardiopatía isquémica. Además, 103 pacientes (8,1%) se encontraban bajo tratamiento con doble antiagregación (la gran mayoría con ácido acetilsalicílico y clopidogrel) y 24 (1,9%) tomaban tratamientos antiagregante plaquetario y anticoagulante concomitantes. El 66,7% tenía un riesgo isquémico bajo y el 51,9%, un riesgo hemorrágico de la intervención bajo. El tratamiento antitrombótico periprocedimiento según las recomendaciones actuales fue idóneo únicamente en el 57,3% de los casos. De los 541 pacientes con un uso inadecuado, a 282 (52,1%) se les retiró el fármaco más precozmente de lo recomendado y a 13 (2,4%) de manera más tardía; el fármaco no se retiró cuando así estaba recomendado a 76 (14,0%) y se utilizó terapia puente de manera inapropiada en 170 (31,4%). Los pacientes con un uso inadecuado de los fármacos antitrombóticos periprocedimiento presentaron una incidencia de eventos adversos trombóticos y hemorrágicos significativamente mayor (el 11,7 frente al 5,6%; p < 0,001).
Comentario
En este interesante trabajo español se pone en evidencia la mala adherencia que hay en el “mundo real” a los consensos y recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos antitrombóticos.
Debido al envejecimiento de la población y al aumento de la esperanza de vida, cada vez son más los pacientes bajo tratamiento antiagregante o anticoagulante crónico que se someten a una intervención quirúrgica o procedimiento invasivo. Para evitar eventos adversos periprocedimiento, es importante conocer la idoneidad de interrumpir el tratamiento antitrombótico y el momento exacto, en caso de que se requiera, de suspenderlo. Los investigadores del estudio utilizaron la app QXAApp, una herramienta accesible, sencilla y práctica para conocer cuándo y cómo suspender la antiagregación/anticoagulación antes de una intervención, basada en el documento de consenso sobre el manejo antitrombótico pericirugía y periprocedimiento de la SEC.
Si nos centramos en el grupo de pacientes en los que el manejo del tratamiento antitrombótico periprocedimiento no fue idóneo llama la atención el elevado porcentaje de pacientes anticoagulados que recibieron terapia puente de manera inadecuada (el 31,4%) y como este grupo fue el mayoritario en sufrir el evento combinado (el 51,7% del total). Este mal uso de la terapia puente se ha relacionado con mayor incidencia de eventos adversos, fundamentalmente hemorrágicos. Así, en el estudio de Ferrandis y colaboradores, en pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) que precisaron una cirugía mayor, la administración de tratamiento puente alcanzó al 35% de los pacientes, lo que se asoció con una mayor incidencia de eventos hemorrágicos, sin diferencias en los eventos trombóticos. Estos datos se confirman en el trabajo de Douketis y colaboradores que incluyó a más de 3.000 pacientes con FA no valvular en tratamiento con ACOD sometidos a un procedimiento o intervención. En ese estudio, una estrategia sin tratamiento puente se asoció con menores tasas de eventos hemorrágicos o tromboembólicos.
En conclusión, los resultados del registro REQXAA demuestran que, a pesar de las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas para el tratamiento antitrombótico perioperatorio, la implementación en el “mundo real” es escasa. Según los autores, los pacientes con una utilización inadecuada del tratamiento antitrombótico periprocedimiento tienen más del doble de riesgo de sufrir algún evento adverso (isquémico o hemorrágico) tras la intervención, por lo que es imprescindible insistir en una correcta utilización de los tratamientos antiagregante plaquetario y anticoagulante implementando protocolos locales para reducir las complicaciones perioperatorias. Para ello disponemos de una sencilla app como es QXAApp, que nos facilita la aplicación de estos protocolos en el día a día.
Referencia
- Vivas D, Anguita-Gámez M, Ferrandis R, Pastor MAE, Echeverri M, Igualada J, Anguita M, Egocheaga I, Nozal-Mateo B, Abad-Motos A, Figuero E, Bouzó-Molina N, Lozano T, Álvarez-Ortega C, Torres J, Descalzo MJ, Catalá JC, Martín-Rioboo E, Molines A, Rodríguez-Contreras R, Carnero-Alcázar M, Marín F.
- doi: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2023.01.011
