La enfermedad arterial coronaria es uno de los factores más importantes que se relacionan con el desarrollo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc). Sin embargo, la eficacia de los tratamientos de revascularización en los pacientes con IC-FEc y enfermedad coronaria todavía no está bien definida.
En este estudio retrospectivo se incluyeron a pacientes que iban a ser sometidos a coronariografía entre enero de 2017 y diciembre de 2019, en caso de que cumplieran criterios diagnósticos de IC-FEc (clínica compatible, NT-proBNP > 125 pg/ml y demostración por ecocardiografía de FEVI > 50%) y enfermedad coronaria obstructiva (estenosis ≥ 50% en al menos una arteria coronaria epicárdica, o bien historia de infarto de miocardio con revascularización ya fuera percutánea o quirúrgica). Se recogieron y analizaron datos clínicos, de laboratorio, tipo de revascularización y los eventos ocurridos durante el seguimiento. El resultado compuesto primario fue la necesidad de repetir revascularización de manera no programada, reingreso por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, mientras que los secundarios fueron reingresos por hemorragia gastrointestinal o ictus hemorrágico y mortalidad por todas las causas.
De un total de 11.240 pacientes cribados se seleccionaron 1.111 por cumplir los criterios de inclusión para este análisis. Los pacientes se dividieron en dos grupos, aquellos con revascularización completa (n = 780) y los que había tenido una revascularización incompleta o no habían sido revascularizados (n = 331). Presentaron una mediana de seguimiento de 355 días. Se encontró globalmente una tasa de revascularización no programada del 6,6%, de reingreso por insuficiencia cardiaca del 5% y de muerte cardiovascular del 0,4%. En el análisis por grupos se observó que los pacientes con revascularización completa tuvieron una menor tasa de nuevas revascularizaciones no programadas (4,7% frente al 10,9%; p < 0,001) y de muerte cardiovascular (0,1% frente al 0,9%; p = 0,048). Por el contrario, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la tasa de reingreso por insuficiencia cardiaca, ictus hemorrágico o hemorragia digestiva, con una mortalidad de causa no cardiaca similar entre ambos. El análisis de regresión mostró que la hipercolesterolemia, el infarto de miocardio previo, y la reestenosis intrastent fueron los factores que se asociaron a la consecución del resultado compuesto objetivo. Cabe destacar que el tipo de estrategia de revascularización seleccionada no afectó de manera independiente a los resultados.
En conclusión, la revascularización completa (tanto percutánea como quirúrgica) puede reducir la necesidad de nuevas revascularizaciones no programadas y la muerte cardiovascular en pacientes con IC-FEc y enfermedad coronaria, sin reducir la tasa de reingreso hospitalario, pero sin aumentar el riesgo de aparición de otros eventos clínicos adversos.
Comentario
En la actualidad, los datos acerca del posible beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria son sorprendentemente limitados. La gran mayoría de estudios realizados son observacionales y el escenario más estudiado es el de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (IC-FEr). Solo destacan dos ensayos clínicos, el ya clásico STICH y el REVIVED-BCIS2. En cuanto al ensayo SITCH1, comparó el tratamiento médico óptimo frente a la cirugía de revascularización coronaria en pacientes con IC-FEr. Inicialmente no se observó mejoría significativa en términos de mortalidad por cualquier causa, pero tras un seguimiento prolongado de 10 años se observó una mejoría en dicho objetivo. Este ensayo condujo a que en las guías de práctica clínica de revascularización miocárdica de 2018 publicadas por la ESC se proporcionara una clase de recomendación I (nivel de evidencia B) para la revascularización quirúrgica de pacientes con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo. Sin embargo, con la publicación posterior de diversos análisis post hoc, en las guías de la ESC de manejo de insuficiencia cardiaca de 2021 se decidió reducir la clase de recomendación para la indicación de revascularización a IIa. En cuanto al REVIVED-BCIS22, se trató de un ensayo que comparó la revascularización percutánea con tratamiento médico en pacientes con FEVI reducida en los que se había demostrado viabilidad. Tras 24 meses de seguimiento no se observaron diferencias en el objetivo primario de muerte e ingreso por insuficiencia cardiaca, poniendo una vez más en entredicho el papel del estudio de viabilidad en el pronóstico de los pacientes. El trabajo fue publicado posteriormente, pero en las mencionadas guías de insuficiencia cardiaca ya se asignaba una recomendación IIb para la revascularización percutánea.
Si esta es la situación en el caso de la IC con FEVI reducida, podemos suponer el escenario en el que se encuentra la revascularización en la IC con FEVI conservada. Frente a esta carencia de estudios se ha publicado recientemente el trabajo que nos ocupa. Este estudio, con 1.111 pacientes y un seguimiento de solo 3 años ha logrado demostrar reducción en la mortalidad. Además, se debe destacar que se ha realizado un esfuerzo importante en el control de la aparición de sesgos que puedan comprometer sus resultados. Sin embargo, la principal limitación del estudio parte de su formato, ya que al ser observacional existe un riesgo elevado de que emerjan diferentes factores de confusión. A destacar, los pacientes que fueron revascularizados probablemente tuvieron un manejo clínico más intensivo, con pautas completas de doble antiagregación y un mayor control de sus factores de riesgo. Además, fue realizado en un único centro en China y por tanto las conclusiones extraídas no son extrapolables de manera directa a nuestro entorno clínico.
Aunque no son comparables, la incapacidad para demostrar beneficios en la revascularización de pacientes con FEVI reducida contrasta con los resultados de este estudio. Los factores que podrían explicarlo son múltiples, pero parece evidente que la escasa duración en el seguimiento no permite extraer conclusiones. Además, si los damos por válidos, es sorprendente obtener resultados positivos en FEVI conservada y negativos en FEVI reducida, lo que puede plantear la duda, en contra de lo intuitivo, de si esta es la forma más adecuada de clasificar a los pacientes o sugiere al menos que es limitada y deberían considerarse más factores.
En conclusión, no existe evidencia científica sólida que respalde la revascularización en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la falta de ensayos clínicos de envergadura y bien diseñados que puedan arrojar luz en este asunto. Sin embargo, esto no tiene traducción en la práctica clínica que se realiza en la mayoría de centros hospitalarios, puesto que en vida real es habitual la revascularización tanto quirúrgica como percutánea de los pacientes con insuficiencia cardiaca con o sin disfunción ventricular sistólica. Por tanto, este estudio debe motivar a la puesta en marcha de más ensayos clínicos, pero urgen diseños que dejen atrás viejos conceptos y que deberán afrontar retos de relevancia, como la propia clasificación y caracterización de diferentes subgrupos de pacientes o la conveniencia de realizar seguimientos más prolongados.
Referencia
- Mingqiang Fu, Yanyan Wang, Xueting Han, Shuai Yuan, Yuan Liu, Juying Qian, Jingmin Zhou and Junbo Ge.
- American Journal of Cardiology, Volume 213, 86–92.
Bibliografía
- Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. New England Journal of Medicine. 2011 Apr 28;364(17):1607–16. doi:10.1056/nejmoa1100356
- Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. New England Journal of Medicine. 2022 Oct 13;387(15):1351–60. doi:10.1056/nejmoa2206606
