El ensayo STEP-HFpEF DM mostró que entre los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y DM tipo 2, la semaglutida subcutánea una vez por semana fue superior al placebo en la mejora del peso corporal y los resultados de la calidad de vida orientados al paciente a las 52 semanas.
Los pacientes fueron aleatorizados de forma 1:1 a semaglutida subcutánea una vez por semana (n = 310) o placebo (n = 306) durante 52 semanas. El tratamiento con semaglutida se inició a una dosis de 0,25 mg una vez por semana durante las primeras 4 semanas, y la dosis se incrementó cada 4 semanas con el objetivo de alcanzar la dosis de mantenimiento de 2,4 mg en la semana 16.
El objetivo del estudio fue analizar la seguridad y eficacia, en términos de pérdida de peso y mejora de la calidad de vida, de la semaglutida en pacientes con insuficiencia cardiaca relacionada con la obesidad y diabetes mellitus tipo 2
Se aleatorizaron 616 pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30, con FE mayor o igual a 45% en clase funcional de la NYHA II-IV, puntuación de Kansas City (KCCQ-CSS) < 90 puntos, distancia a pie de 6 minutos (6MWD) ≥ 100 m y ≥ 1 de los siguientes: presiones de llenado elevadas del VI (medidas de forma invasiva), niveles elevados de péptido natriurético y anomalías ecocardiográficas estructurales, hospitalización por IC (últimos 12 meses), necesidad continua de diuréticos y/o anomalías ecocardiográficas estructurales y diabetes mellitus clínica diagnosticada al menos 90 días de la inclusión con HB1ac < 10%.
Entre las características basales destaca que el 44% fueron mujeres, la edad media fue de 69 años, el IMC medio de 37 kg/m2, el 39% tenían fibrilación auricular y la mediana de los niveles de péptidos fue 493 pg/ml.
Los resultados fueron favorecedores para el brazo de intervención con semaglutida cumpliendo los objetivos primarios, mostrando una mejora en la calidad de vida (cambio en KCCQ-CSS: 13,7 frente a 6,4 (p < 0,001) y una reducción del peso -9,8% frente -3,4% (p < 0,001) con placebo. En cuanto a los objetivos secundarios, se observó una mejora el test de los 6 min (12 frente a -3,4; p 0,008); reducción de la PCR (- 42 frente a -12,8; p < 0,001), reducción porcentual desde el inicio hasta la semana 52 en NT-proBNP: -23,2 frente a -4,6 (p < 0,05), tiempo hasta el primer evento de IC: 7 frente a 18 (odds ratio 0,40; intervalo de confianza del 95%: 0,15-0,92) y mortalidad por todas las causas: 1,9% frente al 3,3% (p < 0,05).
Comentario
Los resultados de este ensayo muestran que entre los pacientes obesos con IC-FEc y diabetes mellitus tipo 2, la semaglutida subcutánea una vez por semana fue superior al placebo en la mejora del peso corporal (~6,4% más de pérdida de peso) y los resultados de calidad de vida (QoL) orientada al paciente, incluidos KCCQ-CSS y 6MWD, a las 52 semanas. El ensayo no tiene un poder estadístico suficiente para los eventos clínicos, aunque se observaron reducciones en los eventos de IC. Estos hallazgos vienen a corroborar los resultados observados en el ensayo STEP-HFpEF1 en paciente sin diabetes mellitus, y el SELECT que incluyó pacientes con enfermedad cardiovascular, de los cuales el 25% aproximadamente con insuficiencia cardiaca, con y sin diabetes.
No existen muchas diferencias con el STEP-HFpEF, pero la pérdida de peso en este ensayo fue menor (10,7% frente al 6,4%), es difícil realizar una comparación directa entre los ensayos y sacar conclusiones al respecto, pero también existe una diferencia en el uso de inhibidores de SGLT2 (3,6% en STEP-HFpEF frente al 33% en el ensayo actual) que podría estar relacionada, aunque esto es controvertido porque se observa que el cambio en el peso corporal fue mayor entre los pacientes que no tomaban inhibidores de SGLT2 frente a los que lo recibían al inicio del estudio (-7,2% frente al -4,7%; p = 0,04).
Al igual que en el STEP-HFpEF, se observa una reducción muy marcada de la PCR, lo que denota una reducción de la inflamación en este perfil de pacientes. Estos resultados nos muestran la importancia desde el punto de vista fisiopatológico la relación entre la adiposidad, la resistencia a la insulina y el origen de la insuficiencia cardiaca.
A pesar de no ser un estudio con endpoint duros de mortalidad, con resultados esperables por los que ya mostraron tanto el SELECT como el STEP-HFpEF, sí completa el espectro del beneficio de semaglutida en la enfermedad cardiovascular. Aún quedan varias preguntas por contestar: ¿se reducirán eventos en pacientes con IC independientemente de la FE? Y quizá, la segunda duda más controvertida, ¿obtendremos beneficio con semaglutida en pacientes con IMC más bajos?
Referencia
Semaglutide in patients with obesity-related heart failure and type 2 diabetes
- M.N. Kosiborod, M.C. Petrie, B.A. Borlaug, J. Butler, M.J. Davies for the STEP-HFpEF DM Trial Committees and Investigators.
- N Engl J Med 2024;390:1394-407.
Bibliografía
- M.N. Kosiborod, S.Z. Abildstr.m, B.A. Borlaug, J. Butler, S. Rasmussen, for the STEP-HFpEF Trial Committees and Investigators. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023;389:1069-84.
