En los últimos años se ha hecho evidente que la miocardiopatía arritmogénica (MCA) muestra un amplio espectro de afectación ventricular. Se presenta un estudio cuyo objetivo fue evaluar el impacto pronóstico de la expresión fenotípica en los pacientes con MCA. Para ello, se recogen 446 pacientes diagnosticados de MCA en la unidad de miocardiopatía arritmogénica hereditaria de la Universidad de Padua y se realiza un seguimiento prospectivo durante una mediana de tiempo de 7 años (2-14). Los pacientes se clasificaron en 3 grupos basados en su fenotipo: miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) (MCA de predominio derecho), miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo (MAVI) (MCA de dominancia izquierda) y miocardiopatía arritmogénica biventricular (MABIV). Se realizó un análisis comparativo de las características basales de ambos grupos y se evaluó la presencia de eventos en el seguimiento.
El 44% de los pacientes fueron diagnosticados con forma MAVD, 23% con MAVI y 33% con forma MABIV. Los pacientes con fenotipo MAVD y MABIV tuvieron una incidencia significativamente mayor de arritmias ventriculares potencialmente mortales en comparación con MAVI (p <0,001). Por otro lado, la insuficiencia cardiaca, el trasplante de corazón y la muerte por causas cardiacas fueron más frecuentes en individuos con formas MABIV en comparación con aquellos con MAVI y MAVD (p <0,001). Finalmente, los pacientes con un fenotipo MAVI tuvieron una mayor incidencia de fases calientes en comparación con aquellos con formas MAVD y MABIV (p=0,013).
Los autores concluyen que los pacientes con miocardiopatía arritmogénica y afectación del ventrículo derecho, formas MAVD y MABIV, presentan una mayor incidencia de arritmias ventriculares potencialmente mortales. Por el contrario, las formas caracterizadas por afectación del ventrículo izquierdo, formas MAVI y MABIV, muestran una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco y fases calientes.
Comentario
En los últimos años, se ha reconocido un amplio espectro de expresión fenotípica de la miocardiopatía arritmogénica, aunque no existían estudios que evaluaran el impacto de la forma de expresión fenotípica en el pronóstico de los pacientes.
En este estudio, se define la expresión fenotípica de la siguiente manera:
- MAVI: presencia de realce tardío de gadolinio o fibrosis en autopsia a nivel del subepicardio del VI afectando al menos tres segmentos consecutivos, con VD conservado o levemente afectado. Además, para aumentar la especificidad se requiere un parámetro adicional: variante patogénica o posiblemente patogénica asociada a MCA, antecedentes familiares de MCA o miocardiopatía dilatada o muerte súbita cardiaca con autopsia compatible con MCA.
- MAVD: afectación dominante del VD con función sistólica de VI conservada o levemente reducida.
- MABIV: afectación paralela de los dos ventrículos.
Se recogen 446 pacientes diagnosticados de MCA en la unidad de miocardiopatía arritmogénica hereditaria de la Universidad de Padua y se realiza un seguimiento prospectivo durante una mediana de tiempo de 7 años (2-14). El 44% de los pacientes fueron diagnosticados con forma MAVD, 23% con MAVI y 33% con forma MABIV. El trabajo muestra una mayor incidencia y recurrencia de arritmias potencialmente graves en las formas de MCA con afectación de ventrículo derecho, aislada o biventricular, y una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y fases calientes en las formas con afectación de ventrículo izquierdo.
Respecto al riesgo arrítmico, los datos son claros, todos los pacientes con arritmias potencialmente graves (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida) presentaban afectación de ventrículo derecho moderada o grave. Los resultados genéticos podrían haber influido en estos resultados, ya que las variantes en PKP2 predominaron el grupo de MAVD (69%) y mostraron un mayor riesgo arrítmico que las variantes en DSP, predominantes en el grupo de MAVI (63%). Sin embargo, pese a los hallazgos, es curioso que la cohorte de pacientes con MABIV presentó una mayor tasa de implante de DAI en prevención primaria que la cohorte con MAVD y MAVI (73% frente al 35% y 37%, p<0,001). Esto refleja la conocida dificultad en la estratificación del riesgo arrítmico debido a la falta de criterios universalmente aceptados y validados.
La insuficiencia cardiaca (19% BIV frente al 6% VI frente al 1% VD; p<0,001) y el trasplante cardiaco (10% BIV frente al 1% VI frente al 0% VD; p<0,001) fueron más frecuentes en las formas de MCA con afectación biventricular, y curiosamente, no siempre aparecieron como una complicación tardía de la enfermedad. El 22% de los casos ocurrieron en pacientes menores de 18 años. Es importante señalar que el 44% de los pacientes con insuficiencia cardiaca finalmente fueron trasplantados en el seguimiento, por lo que habría que valorar la implementación precoz de estrategias terapéuticas y el seguimiento estrecho de los pacientes con miocardiopatía arritmogénica que presenten insuficiencia cardiaca.
Los episodios calientes, definidos como pseudo-episodios de miocarditis, con dolor torácico, elevación de marcadores de daño miocárdico y ausencia de lesiones coronarias, aparecen en las tres formas de miocardiopatía arritmogénica (8%), aunque son algo más frecuentes en las formas de MAVI (14% VI frente al 9% BIV frente al 5% VD; p=0,071), y como ya se sabía, asociado a variantes en DSP (30%) aunque también, de forma significativa en pacientes con genética negativa (35%).
Debemos tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo que incluye pacientes de un único centro, referencia nacional para la patología, por lo que probablemente refleje un espectro más grave de la enfermedad.
En cualquier caso, el fenotipo de la miocardiopatía arritmogénica presenta implicaciones pronósticas, y su conocimiento y evaluación podría favorecer la adopción de estrategias preventivas y terapéuticas individualizadas. Los pacientes con afectación ventricular derecha tienen más incidencia de arritmias ventriculares potencialmente graves, y los que tienen afectación izquierda, más insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco.
Referencia
Phenotypic expression and clinical outcomes in patients with arrhythmogenic cardiomyopathies
- Riccardo Bariani, Ilaria Rigato, Rudy Celeghin, Maria Bueno Marinas, Alberto Cipriani, Alessandro Zorzi, Valeria Pergola, Sabino Iliceto, Cristina Basso, Martina Perazzolo Marra, Domenico Corrado, Dario Gregori, Kalliopi Pilichou, Barbara Bauce.
- J Am Coll Cardiol 2024; 83: 797–807.
Bibliografía
Bariani R, Rigato I, Celeghin R, et al. Phenotypic Expression and Clinical Outcomes in Patients With Arrhythmogenic Cardiomyopathies. J Am Coll Cardiol. 2024;83(8):797-807.
