Identificar lesiones coronarias ateroscleróticas de riesgo que permitan anticiparse para evitar un infarto de miocardio es actualmente uno de los campos de mayor interés en la investigación cardiovascular. Se han utilizado múltiples técnicas diagnósticas, tanto invasivas como no invasivas, para caracterizar estas lesiones de riesgo. Sin embargo, no se ha demostrado una superioridad de alguna de ellas sobre las demás, ni un beneficio clínico real.
El estudio observacional prospectivo PRE18FFIR1 (Prediction of Recurrent Events With 18F-Fluoride to Identify Ruptured and High-Risk Coronary Artery Plaques in Patients With Myocardial Infarction) demostró la utilidad pronóstica del PET con 18F-Fluoruro de sodio (18F-NaF) para detectar, en una población de alto riesgo con enfermedad multivaso e infarto de miocardio reciente, un parámetro global de actividad aterosclerótica de placa (CMA, actividad de microcalcificación coronaria) que se asoció a mayor riesgo de muerte cardiaca o infarto de miocardio recurrente, independientemente del grado de obstrucción de la enfermedad coronaria.
De dicho estudio surge este análisis secundario de Wang KL y otros, publicado recientemente en JACC, donde el objetivo fue investigar si la actividad aterosclerótica de placa a nivel individual en cada vaso coronario está asociada con un mayor riesgo de desarrollar un infarto de miocardio en vasos con placas activas.
Para ello se seleccionó a una cohorte internacional de 4 países que recogió pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio recientemente y que además presentaban enfermedad multivaso. Para determinar la actividad aterosclerótica de placa en cada vaso se realizó un PET coronario que estudiaba la captación de 18F-NaF y un TC de arterias coronarias, siendo las imágenes analizadas en un laboratorio central independiente. El objetivo primario es simple: infarto de miocardio en el territorio específico de cada arteria coronaria. El objetivo secundario fue un combinado de muerte cardiaca e infarto de miocardio, así como infarto aislado tanto como primer evento o como evento recurrente.
La población incluyó 691 pacientes, de los cuales 414 (60%) presentaron actividad aterosclerótica de placa aumentada. Se detectaron 679 (32%) arterias coronarias con placas activas de un total de 2.094 arterias. Hay que señalar que del total de arterias, hasta 832 (40%) ya habían sido tratadas en el evento primario. Respecto a las características basales, hay diferencias significativas en el grupo que presentó múltiples placas activas, siendo un grupo más añoso (edad media 66 años), principalmente formado por varones (91%) y con mayor número de factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y una carga residual de enfermedad coronaria mayor (p > 0,001).
Durante una mediana de seguimiento de 4 años, el objetivo primario (infarto de miocardio) ocurrió en 24 (4%) arterias con placas activas y en 25 (2%) en arterias sin actividad aterosclerótica de placa, lo que se tradujo en 2 veces más infartos sobre placas activas (hazard ratio [HR] 2,08; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,16-3,72; p = 0,013). Esta asociación no se demostró en los vasos que ya habían sido revascularizados previamente. Sin embargo, en los vasos no tratados que presentaban placas activas, sí se objetivó un aumento de 4 veces más infartos de miocardio (4% frente al 1%; HR 3,86; IC 95%: 1,63-9,10; p interacción = 0,024). Respecto al objetivo secundario compuesto y tras ajustar por factores de confusión, el grupo de pacientes con múltiples placas activas tuvo peores resultados respecto al grupo de afectación de un solo vaso o al grupo sin placas activas, teniendo un riesgo significativamente mayor de presentar muerte cardiaca o infarto de miocardio a los 5 años (HR 2,43; IC 95%: 1,37-4,30; p = 0,002), un primer infarto o infartos recurrentes.
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes isquémicos con enfermedad coronaria multivaso, la actividad aterosclerótica de placa cuantificada con PET-TC coronario de 18F-NaF permite detectar vasos individuales con un riesgo aumentado de desarrollar infarto de miocardio.
Comentario
Poder identificar marcadores tempranos de riesgo cardiovascular antes de que aparezca un infarto de miocardio es uno de los objetivos utópicos de la cardiología en el que investigadores de todo el mundo llevan años trabajando. Ejemplo de ello son los estudios en prevención primaria de la enfermedad aterosclerótica con grandes cohortes de miles de pacientes como el estudio internacional MESA2 (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) y como el estudio nacional PESA3 (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) dirigido por el Dr. Fuster que tratan de estudiar los factores que contribuyen al desarrollo y a la progresión de la aterosclerosis subclínica con técnicas de imagen avanzada como el PET, la resonancia magnética cardiaca (RMC) o la ecografía vascular.
Por otro lado, también hay estudios que se centran en la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica como son el internacional COMBINE-INTERVENE o el estudio nacional VULNERABLE de Gutierrez E. y otros, ambos aún en marcha. Estos estudios se centran en concreto en la identificación de criterios morfológicos mediante técnica de imagen intracoronaria como la tomografía de coherencia óptica (OCT) que detecte aquellas lesiones coronarias que, no siendo angiográficamente obstructivas de forma significativa, sí tienen características como la erosión de placa, un gran núcleo lipídico o la presencia de una capa fina fibrosa que hacen que aumente el riesgo de que desarrollen un infarto de miocardio.
Sin embargo, estas características morfológicas son condición necesaria pero insuficiente en sí misma para producir un evento coronario agudo. En una revisión de JACC en 20154, Arbab-Zadeh y Fuster ya señalaron que atendiendo a los registros clínicos, frecuentemente las placas ateroscleróticas sufren rupturas de forma asintomática o subclínica, produciendo únicamente una disminución progresiva de la luz arterial. De modo que para que se produzca un síndrome coronario agudo, además de estas características morfológicas, también se necesita un estado de vulnerabilidad individual proinflamatorio y protrombótico proclive. Pasando así de una visión centrada en la placa a una visión centrada en el paciente vulnerable.
En este contexto nace el estudio PRE18FFIR1, que es el primer estudio que utiliza el PET-TC coronario de 18F-NaF para evaluar la utilidad pronóstica de detectar placas ateroscleróticas activas en pacientes de alto riesgo. Aunque este estudio falla en demostrar su objetivo primario (eventos coronarios totales), sí sugirió que la actividad aterosclerótica de placa podría predecir la muerte cardiovascular y la aparición de infarto de miocardio. Ahondando en este tema, lo interesante del subanálisis de Wang KL y otros es la contribución que hacen a nuestro entendimiento del concepto de ‘’vulnerabilidad’’ de placa, ya que nunca se había establecido la correlación entre la presencia de una placa funcionalmente activa en un vaso individual con la aparición de un evento coronario en dicho vaso.
Aunque los resultados son positivos y parecen intuitivos, hay que tener cuidado al interpretar los datos. La detección de placas activas en arterias concretas se asoció hasta con el doble de riesgo de presentar infarto de miocardio en las mismas (4% frente al 2%; HR 2,08; IC 95%: 1,16-3,72; p = 0,013). No obstante, este exceso de riesgo parece estar conducido a expensas de los eventos en el grupo de arterias no tratadas previamente (4% frente al 1%; HR 3,86; IC 95%: 1,63-9,10; p interacción = 0,024) donde hay hasta 4 veces más eventos en el grupo de placa activa frente al grupo sin placa. Este podría explicarse tal vez porque los vasos ya tratados sufren un proceso de modificación de placa y, aunque exista inflamación, el componente de disrupción de placa ya se ha corregido con el stent. Mientras que en un vaso virgen predominan los factores que conforman la placa vulnerable, independientemente de la gravedad de su estenosis. Estos hallazgos se refuerzan con los resultados del objetivo combinado secundario donde hay más incidencia de eventos en el grupo con múltiples placas activas, y además no parece haber diferencias entre los que no presentan placas activas en comparación con el grupo con solo una placa activa ya revascularizada (para el combinado de muerte cardiovascular e infarto de miocardio a los 5 años, 22% frente al 8% frente al 8% respectivamente con un HR 2,43; IC 95%: 1,37-4,30; p = 0,002).
En cuanto a las debilidades del estudio, es importante recordar que se trata de un subanálisis de un estudio observacional prospectivo donde el objetivo primario de estudio no resultó significativo, por lo que estamos hablando de resultados exploratorios. También los propios autores reconocen que existen algunas limitaciones importantes, como el hecho de que el diagnóstico de infarto de miocardio fuera realizado por los médicos tratantes en lugar de por un comité de adjudicación independiente. La muestra seleccionada se limita a una población con infarto reciente y enfermedad multivaso, lo que disminuye la validez externa para aplicar estos resultados en una población de enfermedad coronaria estable donde las características de la placa y la inflamación sistémica difieren bastante. También limita la aplicabilidad entre centros el hecho de que se utilizó tan solo un sistema de software integrado para analizar las imágenes del PET-TC.
Por último, cabe reseñar que la tasa de eventos fue baja: en una mediana de 4 años, el 96% de vasos con placas activas no experimentaron un infarto de miocardio. Además, en vasos sin placas activas también se produjeron infartos. Lo que recalca que la actividad aterosclerótica de placa o microcalcificación (cuantificada como un aumento de la captación coronaria de 18F-NaF en el PET-TC) no es responsable del 100% de la etiopatogenia de la enfermedad aterosclerótica, sino que más bien hay que entenderlo como un factor de riesgo cardiovascular que puede ser cuantificado con una herramienta barata y no invasiva.
En el mismo volumen del JACC donde se presenta este subanálisis, se ha publicado un editorial5 que acompaña al artículo donde se recoge la importancia de valorar un espectro amplio de características de vulnerabilidad de la placa y del paciente. También se anticipa que el futuro de la medicina cardiovascular podría incluir la valoración más personalizada del riesgo cardiovascular del paciente con técnicas como el PET-TC, pero además con la radiómica, la genética y los modelos predictivos de la inteligencia artificial.
Referencia
Coronary atherosclerotic plaque activity and risk of myocardial infarction
- Wang KL, Balmforth C, Meah MN, Daghem M, Moss AJ, Tzolos E, et al.
- J Am Coll Cardiol. 2024;83(22):2135-44. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.419.
Bibliografía
- Newby DE, et al. Prediction of Recurrent Events with 18F-Fluoride to Identify Ruptured and High-risk Coronary Artery Plaques in Patients with Myocardial Infarction (PRE18FFIR). Clinical Trials.gov Identifier: NCT02278211. Presented at ESC Congress 2022.
- Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, Detrano R, Diez Roux AV, Folsom AR, et al. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol. 2002 Nov 1;156(9):871-81.
- Fernández-Friera L, Peñalvo JL, Fernández-Ortiz A, Ibañez B, López-Melgar B, Laclaustra M, et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged population: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study. Circulation. 2015 Apr 28;131(24):2104-13.
- Arbab-Zadeh, A, Fuster, V. The Myth of the “Vulnerable Plaque”: Transitioning From a Focus on Individual Lesions to Atherosclerotic Disease Burden for Coronary Artery Disease Risk Assessment. JACC. 2015 Mar, 65 (8) 846–855.
- Fayad ZA, Robson PM, Fuster V. Rethinking Heart Attack Prevention: The Myth of the “Vulnerable Plaque” and Reality of Patient Risk. J Am Coll Cardiol. 2024;83(22):2145-2147.
