A pesar de las recomendaciones de las guías clínicas, aún faltan datos de ensayos aleatorizados sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento antitrombótico a largo plazo para pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria estable.
El ensayo EPIC-CAD comparó la monoterapia con edoxabán frente a la doble terapia antitrombótica (edoxabán más un antiagregante que podía ser aspirina o un inhibidor de P2Y12) en pacientes con FA con CHA2DS2-VASc ≥2 y enfermedad coronaria estable (definida como enfermedad coronaria tratada previamente con revascularización o manejada médicamente). El evento primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, revascularización urgente y hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante a los 12 meses.
Se incluyeron 1.040 pacientes; 524 recibieron monoterapia con edoxabán y 516 doble terapia (edoxabán + un antiagregante). La edad promedio de los pacientes fue de 72,1 años, el 22,9% eran mujeres y la puntuación CHA2DS2-VASc media fue de 4,3. A los 12 meses, el evento primario fue significativamente menos frecuente en pacientes en el grupo de edoxabán que en el grupo de doble terapia antitrombótica (6,8% frente al 16,2%; hazard ratio 0,44). La incidencia acumulada de eventos isquémicos mayores a los 12 meses fue similar en ambos grupos, mientras que la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante fue menos frecuente en el grupo de edoxabán que en el grupo de doble terapia (4,7% frente al 14,2%; hazard ratio 0,34).
Los autores concluyen que, en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable, la monoterapia con edoxabán condujo a un menor riesgo de un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, revascularización urgente o hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante a los 12 meses que la doble terapia antitrombótica.
Comentario
En la práctica clínica, a menudo coexisten la necesidad de anticoagulación por FA con la necesidad de antiagregación por cardiopatía isquémica crónica, y es frecuente que los pacientes reciban doble terapia. Si bien parece claro que a largo plazo la doble terapia (anticoagulación + antiagregación) aumenta el riesgo de sangrado, la evidencia es escasa respecto al papel de la doble terapia frente a la anticoagulación aislada en la prevención de nuevos eventos isquémicos.
Actualmente, las guías clínicas recomiendan el uso de doble terapia antitrombótica (un anticoagulante oral directo y un inhibidor de P2Y12) como la opción de tratamiento más favorable durante los primeros 6 a 12 meses después del intervencionismo coronario o el evento coronario agudo. Además, las guías recomiendan de manera uniforme el uso de monoterapia con anticoagulantes orales a partir de los 6-12 meses; sin embargo, hay evidencia limitada de ensayos aleatorizados que respalde esta recomendación.
En 2018, el ensayo OAC-ALONE comparó la anticoagulación frente a doble terapia en pacientes con FA, un año después del intervencionismo coronario. Este ensayo incluyó sobre todo pacientes con antivitamina K (75,2%). La anticoagulación en monoterapia fue no inferior a la doble terapia. Sin embargo, dado que el reclutamiento fue incompleto, el estudio carecía de potencia suficiente.
En 2019 se publicó un ensayo de similares características al EPIC-CAD: el ensayo AFIRE comparó la monoterapia con rivaroxabán frente a doble terapia (rivaroxabán y un antiagregante) en pacientes con FA con enfermedad coronaria estable. El riesgo de sangrado mayor fue inferior con rivaroxabán que con doble terapia (1,62% frente al 2,76%; hazard ratio 0,59), y no hubo diferencias en cuanto a eventos isquémicos o mortalidad entre ambos grupos.
El ensayo EPIC-CAD viene a confirmar los resultados de AFIRE, esta vez utilizando edoxabán. La principal diferencia entre ambos ensayos es que en AFIRE la dosis empleada de rivaroxabán (15 mg/día) era algo inferior a la dosis recomendada en ficha técnica (20 mg/día) para pacientes con FA. En el ensayo EPIC-CAD, la dosis de edoxabán utilizada es la dosis estándar (60 mg/día).
Una de las principales limitaciones de este ensayo, así como de los ensayos AFIRE y OAC-ALONE, es que son ensayos realizados en población asiática, cuyo perfil cardiovascular no es el mismo que en nuestro entorno. Además, las mujeres estaban claramente infrarrepresentadas en estos ensayos, constituyendo el 23% de la población en EPIC-CAD, 21% en AFIRE y menos del 15% en OAC-ALONE.
Sin embargo, falta evidencia para establecer unas recomendaciones similares en pacientes con otras patologías que precisan terapia antitrombótica. Por ejemplo, en pacientes con indicación de anticoagulación por enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y cardiopatía isquémica crónica no tenemos evidencia sólida del papel de la doble terapia frente a la anticoagulación aislada. Si bien la evidencia en pacientes con FA invita a actuar de forma parecida en pacientes con ETV (manteniendo solo anticoagulación), necesitamos ensayos clínicos al respecto. Lo mismo ocurre con aquellos pacientes con FA que reciben antiagregación por otro motivo (enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, etc.).
En definitiva, tenemos evidencia sólida de que en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable debemos utilizar anticoagulación en monoterapia, ya que añadir antiagregación aumenta el riesgo de sangrado sin aportar mayor eficacia.
Referencia
Edoxaban antithrombotic therapy for atrial fibrillation and stable coronary artery disease
- Cho MS, Kang DY, Ahn JM, Yun SC, Oh YS, Lee CH, Choi EK, Lee JH, Kwon CH, Park GM, Choi HO, Park KH, Park KM, Hwang J, Yoo KD, Cho YR, Kim JH, Hwang KW, Jin ES, Kwon O, Kim KH, Park SJ, Park DW, Nam GB; EPIC-CAD Investigators.
- N Engl J Med. 2024 Sep 1.
Bibliografía
- Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al. Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation With and Without Single Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond 1 Year After Coronary Stent Implantation. 2019 Jan 29;139(5):604-616.
- Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;381(12):1103-1113.
