Las lesiones en bifurcaciones coronarias suponen un reto a nivel técnico y clínico a medio-largo plazo. Se consideran "verdaderas" lesiones en bifurcaciones aquellas que suponen ≥50% de estenosis tanto en el vaso principal como en una rama secundaria considerada clínicamente relevante (medina 1,1,1; 1,0,1; y 0,1,1). Además, hay distintos criterios para definir una bifurcación como "simple" o "compleja", siendo uno de los más utilizados la longitud de la lesión en la rama secundaria ≥10 mm.
En bifurcaciones complejas, la estrategia de doble stent de entrada ha demostrado ser superior en algunos estudios. Sin embargo, en el resto de los casos, la estrategia de provisional stenting de la rama principal es de elección. No se recomienda de rutina predilatar el origen de la rama secundaria. En ocasiones, al implantar el stent en el vaso principal, se puede producir desplazamiento de la placa comprometiendo el ostium de la rama lateral. En esta situación podríamos realizar angioplastia con balón no compliante (NCB), aunque esta estrategia tiene el riesgo de producir disección u oclusión de la rama y que sea necesario implantar un segundo stent, con el consecuente riesgo de trombosis y reestenosis a largo plazo.
¿Qué nos podría aportar un balón farmacoactivo (DCB) en esta situación?
Actualmente, la revascularización mediante balón fármacoactivo tiene cada vez más evidencia, especialmente en reestenosis intrastent (como se expone en el ensayo AGENT-IDE) o lesiones difusas. Sin embargo, la evidencia para lesiones en bifurcaciones es todavía escasa. En este escenario, resulta atractivo usar DCB en la rama lateral para evitar implantar un segundo stent, evitando los riesgos derivados del mismo, y simplificando la técnica.
Partiendo de esta premisa, el objetivo del ensayo DCB-BIF fue comparar la eficacia del DCB frente a NCB para el tratamiento de la rama lateral en bifurcaciones simples en las que esta rama se ha comprometido tras una estrategia inicial de provisional stenting, valorando la incidencia de eventos adversos mayores cardiovasculares (MACE) a un año de seguimiento.
En cuanto al diseño del estudio, el DCB-BIF trial es un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron pacientes procedentes de 22 centros de varios países. Se incluyeron pacientes tanto con angina estable como inestable o infarto, pero siempre fuera del contexto hiperagudo (más de una semana desde la clínica).
Se tenían que cumplir los siguientes criterios: diámetro de ambos vasos ≥2,5 mm, estenosis ≥50%, lesión en la rama lateral <10 mm de longitud, y una estenosis ≥70% de la rama tras el stenting de la rama principal. Los principales criterios de exclusión fueron: reestenosis instrastent, lesiones calcificadas que requirieran aterectomía rotacional o inestabilidad hemodinámica.
Aquellos pacientes que cumplían los criterios se aleatorizaban 1:1 a recibir angioplastia con DCB o NCB en la rama lateral comprometida. En el grupo de DCB, se permitía predilatación del ostium de la rama con NCB tras recruzar la guía, seguido de angioplastia con DCB, kissing balloon y POT (proximal optimisation technique) final. En el grupo de NCB la técnica era igual, excluyendo la angioplastia con DCB. No se permitía el uso de balones de corte. En casos de flujo TIMI <3 o disección tipo C se permitía stent de rescate en la rama lateral. Además, se analizó el resultado de la revascularización mediante ratio de flujo cuantitativo (QFR).
El endpoint primario del estudio fue la incidencia de eventos MACE a los 12 meses (muerte cardiaca, infarto del vaso diana o revascularización del vaso diana). Los endpoints secundarios incluyeron los componentes del endpoint primario por separado, muerte por cualquier causa, MACE excluyendo el infarto agudo periprocedimiento (48 horas), éxito clínico y técnico, y necesidad de stent de rescate. El principal endpoint de seguridad fue la trombosis del stent.
Se incluyeron 784 pacientes cuya mediana de edad fue de 65 años, siendo el 76% hombres. La gran mayoría se presentaron como angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST (61% y 25%, respectivamente). Presentaban lesiones medina 1,1,1 (76%) en bifurcaciones de DA (68%) y TCI (15%) y en más de un 80% con un SYNTAX score <32. Las lesiones tanto del vaso principal como la bifurcación en más de un 84% tenían un flujo TIMI 3. En 10 pacientes asignados al grupo DCB se realizó crossover a NCB, mientras que 4 del grupo NCB recibió DCB. Solo el 3,5% de los pacientes precisaron implante de 2 stents.
A los 12 meses, el endpoint primario ocurrió en 49 pacientes del grupo NCB y en 28 pacientes del DCB (12,5% frente al 7,2%; hazard ratio [HR] 0,56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,35-0,88; p 0,013), a expensas de más infarto del vaso diana en el grupo de NCB (5,6% frente al 10,9%; HR 0,50; p 0.009). Sin embargo, al excluir el infarto periprocedimiento la incidencia de MACE (5,1% frente al 2,6%; HR 0,48; p 0,09) no alcanzó la significación estadística. El éxito del procedimiento fue mayor en el grupo de DCB (84,9% frente al 76,1%; p 0,002). No hubo diferencias significativas en el resto de endpoints secundarios.
En cuanto al análisis de fisiología coronaria mediante angiografía utilizando QFR, más del 75% de las lesiones en el vaso principal y en torno al 60% de las lesiones de la rama lateral presentaban un QFR <0,8 (funcionalmente significativa) previo a la revascularización. Tras la revascularización, solo el 0,3% y 3,7% de las lesiones en la rama principal y lateral, respectivamente, tenían un QFR <0,80, sin diferencias entre grupos.
Comentario
El uso del DCB en cada vez más escenarios, entre ellos el tratamiento de lesiones en bifurcaciones, está extendiéndose y esto es debido al uso de fármacos antiproliferativos cuya rápida absorción en la pared vascular reduce el remodelado adverso y la hiperplasia intimal.
El estudio DCB-BIF es el primer ensayo aleatorizado potente que demuestra que la revascularización con DCB de la rama lateral comprometida tras provisional stenting en lesiones verdaderas en bifurcación supone una reducción de MACE al año (HR 0,56), respecto al uso de NCB. Se han realizado previamente estudios que animan a incrementar el uso del DCB como el PEPCAD-V, aunque este no presentaba aleatorización y la muestra era pequeña; el estudio BEYOND, que demostraba una mejoría angiográfica pero no una reducción de eventos, aunque se excluyeron las lesiones en bifurcación de la DA; y el estudio AGENT-IDE que demostraba una menor incidencia de infartos al usar balón de fármaco en las reestenosis intrastent.
Existen dos cuestiones a tener en cuenta. La primera de ellas es que la mayoría de eventos ocurría en los primeros días tras la revascularización. Esto llama la atención, ya que se ha visto en estudio previos que el beneficio fundamental de los fármacos antiproliferativos es a medio-largo plazo, por lo que un mayor tiempo de inflado sobre las lesiones cuando se usa el DCB respecto al NCB podría tener un papel importante para explicar este hallazgo. La segunda es que, a la hora de analizar los resultados, el diagnóstico de infarto no implicaba siempre revascularización. Tras la revascularización se monitorizaron los niveles de enzimas miocárdicas, incluso en ausencia de síntomas, lo cual pudo sobreestimar el número de infartos posintervención. Un número de ellos no se revascularizaron porque las lesiones no eran significativas o eran complejas y el beneficio de tratarlas no superaba al riesgo.
Como limitaciones del estudio hay que resaltar que los pacientes incluidos son una población muy definida, por lo que es difícil extrapolar estos datos a bifurcaciones complejas (con lesión ≥10 mm en la rama lateral) o bifurcaciones de TCI (ya que, aunque cumpliesen los criterios de inclusión solo representaban el 15% de la muestra). Además, solo el 30% de los pacientes se presentaron como infarto y sería interesante incluir más pacientes con diagnóstico de infarto y lesiones complejas. El uso cada vez mayor en la práctica clínica de técnicas de imagen intravascular no se aplica en la población del estudio (solo se utilizó en el 22% de los pacientes), y tampoco se usaron pruebas funcionales invasivas como el FFR.
El uso del DCB está cada vez más extendido y la evidencia que respalda su uso es cada vez mayor. La investigación debe seguir en esta línea para estandarizar las indicaciones de uso del DCB, el cual simplifica las técnicas y reduciría la carga de stents en la cardiopatía isquémica.
Referencia
- Xiaofei Gao, Nailiang Tian, Jing Kan, Ping Li, Mian Wang, Imad Sheiban, Filippo Figini, Jianping Deng, Xiang Chen, Teguh Santoso, Eun-Seok Shin, Muhammad Munawar, Shangyu Wen, Zhengzhong Wang, Shaoping Nie, Yue Li, Tan Xu, Bin Wang, Fei Ye, Junjie Zhang, Xiling Shou, Shao-Liang Chen.
- JACC. 2025 Jan, 85 (1) 1–15.
