En el contexto de la evidencia científica actual, la utilidad de utilizar de forma temprana dispositivos de soporte mecánico circulatorio como Impella en pacientes con shock cardiogénico no asociado a síndrome coronario agudo (no-SCA) es incierta. En este marco surge el presente estudio, cuyo objetivo es evaluar si la implantación precoz de Impella (cuantificada mediante el door-to-unloading/DTU, definido como el tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el inicio del soporte); se asocia con mejores resultados clínicos en el shock cardiogénico no- SCA.
Se trata de una cohorte procedente del Registro Nacional Japones de Dispositivos de Asistencia Ventricular Percutánea (J-PVAD), orientada a describir los riesgos y beneficios del implante de este tipo de dispositivos, así como llevar a reforzar medidas de seguridad que garanticen su uso adecuado.
El endpoint primario fue la mortalidad intrahospitalaria; como endpoints secundarios la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de retirada del dispositivo y la frecuencia de eventos adversos.
Los resultados mostraron un aumento progresivo de la tasa de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con implante tardío de Impella con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos A (DTU ≤6 h) y D (>3 días): 25,9% frente al 45,0%; p<0,001; y una asociación independiente para el grupo D frente a A (odds ratio [OR] ajustada 1,98; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,01–3,91; p=0,04). En consecuencia, los autores concluyen que el implante precoz de Impella en pacientes con shock cardiogénico no-SCA se asocia con una menor mortalidad intrahospitalaria.
Comentario
El shock cardiogénico asociado a insuficiencia cardiaca (SC-IC) se caracteriza por una reducción del gasto cardiaco, hipoperfusión orgánica e hipoxia tisular secundaria a diversas etiologías (infarto agudo de miocardio, miocarditis fulminante, descompensación de otras miocardiopatías o deterioro posquirúrgico). Hablamos de una patología con una elevada tasa de mortalidad hospitalaria a pesar de los avances actuales en la terapia cardiovascular.
El dispositivo intravascular Impella se trata de un catéter de bomba de flujo microaxial implantado en el ventrículo izquierdo que extrae la sangre de este y la impulsa hacia la aorta ascendente, proporcionando así soporte circulatorio y descargando el ventrículo izquierdo. Además, aumenta la presión aórtica y PAM, mejorando la perfusión sistémica y contribuyendo en mayor manera a la estabilización hemodinámica.
La evidencia que respalda el uso del Impella en el tratamiento del shock cardiogénico se está consolidando de forma gradual; sin embargo, su uso no se limita a pacientes con SCA, sino también se emplea en aquellos con SC-IC asociado a otras etiologías, como la exacerbación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica o la miocarditis aguda.
Se trata de una asistencia temporal cuyo objetivo principal es la recuperación de la función cardiaca. Su introducción temprana reduce el consumo de oxígeno, incluso en pacientes sin SCA, mitigando el daño miocárdico y ayudando a la recuperación de la función cardiaca y potencialmente mejorando las tasas de supervivencia.
Sin embargo, esta asociación entre su introducción temprana y su mejoría pronóstica aún no ha sido estudiada a fondo, por dicho motivo, los autores de este artículo se proponen examinar la posible mejoría de los resultados en pacientes con SC-IC con introducción temprana de Impella.
Del total de 5.721 pacientes registrados en J-PVAD entre febrero 2020 y diciembre de 2022, se incluyeron en el estudio aquellos sin diagnóstico de SCA, soportados con dispositivo Impella. Las etiologías de base incluyeron miocarditis, miocardiopatía no isquémica, síndrome coronario crónico, arritmias ventriculares y cardiopatía valvular.
Con el fin de evitar implantes electivos para la estabilización hemodinámica durante procedimientos, se excluyeron pacientes que fueron sometidos a procesos de revascularización percutánea o quirúrgica, cirugía valvular, otras cirugías cardiacas, ablación con catéter o implante de marcapasos y/o desfibrilador automático implantable durante el ingreso. También se excluyeron pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria en la que se introdujo Impella para reanimación cardiaca. Con ello la muestra final total fue de 731 pacientes.
Al no existir criterios establecidos ni fundamento fisiológico en la literatura que indiquen el momento óptimo de inicio de tratamiento con Impella en pacientes con shock cardiogénico no SCA, en este estudio se decidió clasificar a los pacientes según el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el implante del dispositivo (definido como door-to-unloading/DTU) estableciendo así 4 grupos: A (en un plazo de 6 h desde ingreso), B (entre 6 y 24 h), C (1-3 días) y D (más de 3 días hasta el implante).
Como ya hemos mencionado, el criterio de valoración primario fue la mortalidad hospitalaria, realizando análisis separados de esta en los grupos con miocarditis y sin miocarditis. Durante el periodo de hospitalización, fallecieron 241 pacientes (33%), las tasas de mortalidad intrahospitalarias fueron del 25,9%, 34,2%, 37,8% y 45% en los grupos A, B, C y D, respectivamente. A medida que aumentaba el DTU se observó un aumento estadísticamente significativo de mortalidad en todas las cohortes (p<0,001).
En el análisis según la etiología de la insuficiencia cardiaca se observó una tendencia similar en los pacientes con miocarditis (p=0,02), sin demostrarse asociación significativa en los pacientes sin miocarditis (p=0,68).
En cuanto a los criterios de valoración secundaria, se analizó la FEVI en el momento de la retirada del Impella en los 417 pacientes supervivientes. La FEVI en el momento del explante del Impella fue del 46 (35-57%), 40 (32-58%), 40 (31-58%) y 36 (26-50%) en los grupos A, B, C y D, respectivamente, con una diferencia significativa entre los grupos A y D (p=0,01). La FEVI a la retirada del Impella en el grupo de miocarditis fue el 50 (42-60%), 48 (37-60%), 52 (40-60%) y 45 (34-56%) en los grupos A, B, C y D, respectivamente, sin diferencias significativas (p=0,34). En el grupo sin miocarditis, fue 30 (24-45%), 35 (25-46%), 32 (25-49%) y 31 (24-47%) en los grupos A, B, C y D, respectivamente, sin diferencia significativa (p=0,81). Las tasas de incidencia de complicaciones no fueron significativamente diferentes entre los grupos, si bien el grupo A mostró una tendencia hacia una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con complicaciones.
Dentro del análisis multivariante, en todas las cohortes, el grupo D fue un factor pronóstico de mortalidad en comparación con el grupo A (OR 1,98; IC 95%: 1,01-3,91; p=0,04]. Otros factores pronósticos independientes incluyeron la edad (p<0,001), índice de masa corporal (p=0,04), presión arterial sistólica (p=0,02), uso concomitante de ECMO (p=0,004), bilirrubina total (p=0,001) y niveles de creatinina (p=0,001), y complicaciones de accidente cerebrovascular (p=0,009) o sepsis (p=0,005).
En resumen, los principales hallazgos de estudio sugieren que el implante temprano del Impella en pacientes con SC-IC se asoció a una menor mortalidad hospitalaria, el análisis por subgrupos además revela que el beneficio fue especialmente mayor en pacientes con miocarditis. Asimismo, la tasa de complicaciones como sepsis e ictus asociadas a Impella se relacionan con un aumento de mortalidad hospitalaria, resaltando la importancia de prevenirlas y manejarlas.
Si nos detenemos un momento en la miocarditis como causa de SC, esta se desencadena por varios factores como virus, fármacos, reacciones autoinmunes. Dando lugar a daño miocárdico directo que coexista con una lesión indirecta a través de tormenta de citocinas y respuesta autoinmune, pudiendo llevar a un rápido deterioro hemodinámico. Aunque este perfil de pacientes suele ser más jóvenes y con menos comorbilidades que los de SC asociado a SCA, su tasa de mortalidad es similar. La miocarditis suele provocar insuficiencia biventricular que requiere soporte venoarterial (VA)-ECMO. Dado que la VA-ECMO aumenta la poscarga ventricular izquierda debido al flujo sanguíneo retrógrado, la descarga ventricular izquierda con Impella puede ser una estrategia terapéutica importante en estos casos.
Sin bien se observó una diferencia significativa en el total de pacientes del valor de FEVI en el momento de retirada del dispositivo a favor de grupo de menor DTU, en el análisis por subgrupos no se replicó dicha diferencia, tanto en el grupo con miocarditis como en el grupo sin ella. Lo cual sugiere que no se puede descartar la contribución de factores específicos de cada enfermedad, en especial de la miocarditis en la que la lesión miocárdica es altamente reversible.
Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de complicaciones en relación con el implante del Impella, ya que puede llevar a una potencial reducción de las tasas de supervivencia. Aunque no se han observado diferencias estadísticamente significativas, los pacientes con complicaciones muestran una mayor mortalidad intrahospitalaria en todos los grupos, particularmente en el grupo A. A lo cual ya se hace referencia en estudios como el ensayo DanGer Shock, en el que se encontraron aumento de complicaciones en el grupo Impella en comparación con el grupo de tratamiento estándar.
Dentro de las limitaciones del estudio, cabe destacar que se trata de un estudio observacional a partir de la base de datos J-PVAD, sin claros criterios estandarizados para el implante y la retirada de Impella, con posibles sesgos de selección y factores de confusión asociados, además de variabilidad en el manejo interhospitalario. Por otro lado, no se disponen de datos detallados sobre los resultados ecocardiográficos y analíticos, ni especificidad de gravedad o complicaciones. Así como tampoco se dispone de información precisa sobre la duración y uso concomitante de ECMO, lo cual podría haber influido en el pronóstico y la mortalidad. El seguimiento se limitó al periodo intrahospitalario, por lo que no se ha examinado los efectos a medio y largo plazo del uso del Impella. Así, los autores insisten en la necesidad de ensayos controlados aleatorios prospectivos a gran escala en pacientes con IC-SC no asociado a SCA.
Como conclusión, este trabajo es una de las primeras evaluaciones de la relación entre el tiempo a la introducción de Impella y los resultados hospitalarios en pacientes con SC no asociado a SCA, mostrando que el comienzo temprano de Impella se asoció a una menor mortalidad hospitalaria, con beneficio particularmente relevante en pacientes con miocarditis. En la práctica, estos datos respaldan una estrategia que priorice la descarga precoz en aquellos pacientes con sospecha de miocarditis fulminante, así como una actitud más individualizada en cuanto a la decisión de Impella precoz en otro tipo de etiología, teniendo en cuenta el peso de otros factores como la edad, fragilidad, parámetros analíticos y necesidad de otra clase de asistencias.
Referencia
- Taikan Terauchi, Naoto Kawamatsu, Kimi Sato, Hiroaki Watabe, Tomoko Machino-Ohtsuka, Tomoya Hoshi, Tomoko Ishizu.
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