Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca reciben transfusiones sanguíneas con frecuencia, con sus correspondientes costes y riesgos asociados. La hemodilución normovolémica intraoperatoria temprana (es decir, hemodilución normovolémica aguda [HNA]) es una estrategia de ahorro de sangre que implica la extracción de sangre autóloga antes del inicio de la circulación extracorpórea y su reinfusión tras la desconexión de la misma. Son necesarios más datos para concluir si la HNA reduce el número de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca que precisan transfusiones de sangre alogénica.
El estudio que nos ocupa es un ensayo internacional, simple ciego en el que se aleatorizaron adultos de 32 centros y 11 países sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea a realizarles HNA (extracción de ≥650 ml de sangre completa con reposición de cristaloides si fuera necesario), o a aplicarles los cuidados habituales. El objetivo primario era la necesidad de transfusión de al menos un concentrado de hematíes durante la hospitalización y, los secundarios fueron la muerte por cualquier causa en los 30 días posteriores a la cirugía o durante la hospitalización, la aparición de complicaciones hemorrágicas, de complicaciones isquémicas y de insuficiencia renal aguda.
Un total de 2.010 pacientes fueron aleatorizados; 1.010 fueron asignados a HNA y 1.000 recibieron el protocolo habitual. Entre los resultados obtenidos, destaca: el 27,3% del grupo de HNA y el 29,2% del grupo que recibió los cuidados habituales recibieron al menos una transfusión de glóbulos rojos alogénicos (p=0,34). Se realizó cirugía por sangrado postoperatorio en el 3,8% del grupo de HNA y en el 2,6% del grupo que recibió el protocolo intrahospitalario. Por último, se produjo fallecimiento dentro de los 30 días o durante la hospitalización en el 1,4 % del grupo de HNA y en el 1,6 % del grupo del protocolo habitual. Los resultados de seguridad fueron similares en ambos grupos.
Con estos resultados, los autores concluyeron que la HNA no redujo el número de pacientes que precisó transfusiones de sangre alogénica. Tampoco se observaron diferencias significativas en la necesidad de reintervención por sangrado ni en la mortalidad.
Por tanto, teniendo en cuenta estos datos, no se puede recomendar la realización de la hemodilución normovolémica aguda como parte de los protocolos de ahorro de sangre en cirugía cardiaca.
Comentario
Las transfusiones sanguíneas se sitúan entre los procedimientos médicos más comunes en los países desarrollados. Aunque a menudo salvan vidas, también conllevan múltiples riesgos que pueden afectar negativamente en el pronóstico de los pacientes. Además, la carga económica que suponen también es considerable. Todo esto es particularmente relevante en cirugía cardiaca, donde aproximadamente el 35% de los pacientes reciben la transfusión de, al menos, un concentrado de hematíes durante la hospitalización1.
La cirugía cardiaca es una especialidad quirúrgica que a menudo requiere el empleo de la circulación extracorpórea en la que, tanto la exposición sanguínea a los componentes del circuito como la heparinización sistémica promueven la aparición de hemólisis, el consumo de factores de coagulación y la disfunción plaquetaria, lo que aumenta significativamente el riesgo de sangrado perioperatorio y, por tanto, de requerimientos transfusionales2,3.
Por este motivo, existen guías internacionales de consenso que incluyen una serie de recomendaciones pre, intra y posoperatorias con el objetivo de optimizar las cifras de hemoglobina de los pacientes y minimizar en la medida de lo posible la necesidad de transfusión sanguínea alogénica. Tanto las guías de la American College of Cardiology y la American Heart Association publicadas en 2021, como las guías europeas publicadas en 2024 incluyen entre sus recomendaciones la realización de hemodilución normovolémica aguda como estrategia ahorradora de sangre en el intraoperatoro. Así, esta técnica, en la que se extrae de forma controlada sangre completa del paciente antes de la heparinización para reinfundirla tras la desconexión de la circulación extracorpórea, se realiza aproximadamente en el 20% de los departamentos de cirugía cardiaca de Estado Unidos1,2,4.
En el artículo que nos ocupa, los autores alegan que las guías previamente mencionadas basan sus recomendaciones sobre el empleo de esta técnica en los resultados obtenidos de un metanálisis en el que se incluyeron 29 ensayos clínicos aleatorizados y un total de 2.439 pacientes. Aunque es verdad que en él se pudo observar una reducción significativa en el número de concentrados de hematíes transfundidos en aquellos pacientes a los que se les hacía hemodilución normovolémica aguda en comparación con los pacientes a los que no se les realizaba, se debe tener en cuenta que en todos los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha e incluidos en este metaanálisis se estudiaban poblaciones poco numerosas y/o procedentes de un único centro. Todo esto justifica la realización de este estudio internacional aleatorizado, simple ciego en el que se incluyeron pacientes de 32 centros de 11 países diferentes. En él, participaron 2.010 individuos intervenidos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea: 1.010 fueron asignados al grupo intervención, por lo que se les realizaba hemodilución normovolémica aguda y 1.000 fueron asignados al grupo control, por lo que recibían los cuidados considerados habituales en cada centro. Los resultados obtenidos les permitieron concluir que la hemodilución normovolémica aguda no reduce de forma significativa la proporción de pacientes sometidos a cirugía cardiaca que recibe la transfusión de, al menos, un concentrado de hematíes.
Además, si analizamos con detalle los resultados podemos observar que, a pesar de haber excluido a los pacientes de alto riesgo, en muchos de ellos se observó la aparición de complicaciones como hipotensión arterial (11,3%) o anemia con necesidad de reinfusión temprana de la sangre autóloga (un 0,7% antes del clampaje aórtico y un 6,9% durante la circulación extracorpórea). Así mismo, los pacientes a los que se les realizó hemodilución normovolémica aguda se sometieron con mayor frecuencia a reintervención por sangrado, contradiciendo así resultados de estudios previos que abogaban por un efecto hemostático beneficioso de esta técnica1.
Aunque se trata del ensayo clínico aleatorizado más grande que se ha desarrollado sobre el papel de la hemodilución normovolénica en cirugía cardiaca, cabe destacar algunas de sus limitaciones, entre las que destacan: la ausencia de protocolos de transfusión unificados (solo se aportan recomendaciones), la laxitud en el volumen de infusión de cristaloides durante la extracción de sangre (“hasta 3 ml de cristaloides por ml de sangre extraída”), o la variabilidad del “los cuidados habituales” de cada centro (es decir, no se especifica el tratamiento que recibían los pacientes incluidos en el grupo control en cada uno de los hospitales). Otro punto a destacar es el escaso número de pacientes incluidos a los que se les realizó una intervención sobre la aorta ascendente o arco aórtico (9,7% en el grupo intervención y 10,9% en el grupo control) y la falta de información sobre algunos detalles importantes como la necesidad o no de realizar parada circulatoria, ya que en la hemodilución aporta beneficios reológicos (menor viscosidad, mejor flujo capilar y mejor control térmico) que podrían hacer recomendable esta técnica en ese subgrupo concreto de pacientes.
Por otro lado y para finalizar, a pesar de que este ensayo concluye que no existe evidencia suficiente para recomendar la hemodilución normovolémica aguda como una medida estándar de ahorro de sangre en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, sí podría resultar interesante considerar su empleo de una forma más individualizada, personalizando el volumen extraído para cada paciente en función de su superficie corporal, su hemoglobina basal, la hemodilución prevista en relación con el inicio de la circulación extracorpórea y su reserva fisiológica, incluyéndola siempre como parte de un conjunto de medidas y no de forma aislada1.
Referencia
A randomized trial of acute normovolemic hemodilution in cardiac surgery
- F. Monaco, C. Lei, M.A. Bonizzoni, S. Efremov, F. Morselli, F. Guarracino,G. Giardina, C. Arangino, D. Pontillo, M. Vitiello, A. Belletti, V. Ajello, M. Licheri, C. Nigro Neto, G. Barucco, N.A. Bukamal, C. Faustini, L.F. Mantovani, A. Oriani, C. Santonocito, M. Mucchetti, F. Federici, C. Gerli, S. Porta, A.M. Scandroglio, H. Zhang, M. Pieri, R. Osinsky, S. Lazzari, E. Leonova, M.G. Calabr., D. Amitrano, S. Turi, P. Prati, S. Fresilli, F. D’Amico, J. D’Andria Ursoleo, R. Labanca, M. Marmiere, A. Pruna, T. Scquizzato, K. Kırali, G. Monti, M.J.C. Carmona, K. Tanaka, V. Likhvantsev, L.K. Ti, T. Bove, G. Paternoster, K. Singh, M.E. Gürcü, V. Lomivorotov, G. Landoni, R. Bellomo, and A. Zangrillo, for the ANH Study Group.
- N Engl J Med 2025;393:450-60.
Bibliografía
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