La predicción del primer evento arrítmico mayor (MAE) sigue siendo una necesidad no resuelta en la miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada.
Este trabajo identificó retrospectivamente una cohorte de 337 pacientes evaluados mediante resonancia magnética cardiaca (RMC), biopsia endomiocárdica (BEM) y estudio genético en dos grandes centros de tercer nivel. Los criterios de inclusión fueron la presencia de fibrosis en el ventrículo izquierdo, con o sin alteraciones de la contractilidad, en ausencia de dilatación significativa de la cavidad (definida como volumen telediastólico del ventrículo izquierdo <62 ml/m2 en mujeres y <75 ml/m2 en hombres), o bien una hipocinesia global aislada sin fibrosis visible. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de MAE (definido como taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular o terapia apropiada de desfibrilador), enfermedad coronaria significativa, miocarditis, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas sistémicas o condiciones de sobrecarga anómalas (hipertensión arterial, cardiopatía congénita, o valvulopatías graves).
El objetivo primario fue la aparición del primer MAE, validándose externamente los resultados en una cohorte de 216 pacientes de 11 centros europeos. La edad media de los pacientes fue de 37 ± 15 años y la FEVI media del 52 ± 8%, con un 40% de pacientes con disfunción ventricular mayor del 50%, y signos de miocardiopatía inflamatoria en el 39%. La mediana de seguimiento fue de 85 meses, aunque el análisis se centró en la predicción de eventos arrítmicos a 60 meses (5 años) para el desarrollo y validación del score, durante los cuales un 15% de los pacientes sufrió un MAE.
El análisis de regresión múltiple identificó 7 variables predictoras del evento primario, y el score elaborado identificó 4 grupos de riesgo (<5%, 5-20%, 20-40% y >40%) con un alto rendimiento (C-index de 0,81; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,75-0,88). Las variables fueron: el sexo masculino (hazard ratio [HR] 2,4; p=0,007), la taquicardia ventricular no sostenida basal (HR 3,1; p<0,001), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo basal <45% (HR 5,5; p<0,001), la localización septal del realce tardío (HR 2,0; p=0,046), la presencia de realce en la región posterolateral (HR 1,3; p=0,54), las variantes patogénicas/probablemente patogénicas en genes de alto riesgo (HR 4,6; p<0,001) y la inflamación miocárdica (HR 15,7; p<0,001). Además, se propuso un modelo alternativo sin genética ni inflamación, accesible también a centros sin acceso a estas pruebas, y que también demostró un alto rendimiento predictivo (C-index de 0,79; IC 95%: 0,71-0,88).
Con ello, se construyó y validó externamente un nuevo score de riesgo (NDLVC-5y), que ofrece una herramienta práctica para estratificar el riesgo arrítmico y guiar mejor la selección de candidatos a desfibrilador implantable.
Comentario
La miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada es un fenotipo relativamente reciente dentro del espectro de las miocardiopatías que puede corresponder a un amplio abanico de entidades, como miocardiopatías dilatadas en fases precoces, miocarditis crónicas e incluso miocardiopatías arritmogénicas de predominio izquierdo, donde cada una tiene sus particularidades y probablemente un riesgo arrítmico diferente, sin que se haya elaborado hasta el momento un modelo predictivo en el que incluir a estos pacientes.
Las variables que se han tenido en cuenta para estratificar el riesgo de un primer evento arrítmico de las miocardiopatías han ido evolucionando en los últimos años: desde considerar únicamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) hasta la inclusión más reciente de la fibrosis y variables genéticas. En el campo de miocardiopatía dilatada han surgido recientemente diversas calculadoras de riesgo arrítmico individualizadas para variantes en genes concretos como son las laminopatías (LMNA)1, filamina C (FLNC)2, fosfolamban (PLN)3, o desmoplaquina (DSP)4, sin que se hayan consolidado todavía la mayoría en la práctica habitual. Sin embargo, hasta la fecha no disponíamos de una buena herramienta para valorar el riesgo arrítmico de pacientes con FEVI > 35 % y genética negativa.
El estudio de Peretto et al aborda esta cuestión con una cohorte multicéntrica retrospectiva que incluyó a 337 pacientes adultos con miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada sin antecedentes de arritmias ventriculares mayores. Una de las fortalezas del estudio es que, además del análisis genético y la RMC, los casos dudosos se evaluaron con BEM. Esto permitió descartar de forma fiable miocarditis aguda o sarcoidosis y, en cambio, identificar inflamación miocárdica persistente, que no es un hallazgo pasajero sino un marcador estable de riesgo arrítmico. Otro aspecto que subrayar de la metodología del trabajo es la presencia de una cohorte adicional de validación externa de 216 pacientes de 11 centros europeos diferentes a los de la cohorte de derivación, lo que aporta heterogeneidad y validez externa al modelo. Las dos cohortes fueron estadísticamente similares en cuanto a sus características, pero los autores resaltan que en la de validación la proporción de pacientes en los que se realizó estudio genético o se buscó inflamación activamente fue menor. Una duda que surge de este estudio es si los resultados podrían ser extrapolables a la miocardiopatía dilatada, ya que probablemente esta se trate de una entidad más avanzada dentro del mismo espectro.
Lo que diferencia a este estudio de otros previos es que es el primero que describe el valor pronóstico de la inflamación miocárdica. Esta variable fue la que se asoció con más fuerza (HR 15,7) al evento primario, mostrando no solo un elevado valor predictivo negativo, sino también un impacto más precoz sobre el riesgo, al contrario que la genética, la cual tuvo un impacto más tardío. Sin embargo, aunque se realizó BEM en algo más de un tercio de los pacientes, el diagnóstico de inflamación basado únicamente en la RMC mostró un valor predictivo negativo del 94%, superior al de la BEM aislada (89%) y solo ligeramente inferior al de la combinación de ambas (100%).
La genética también se enfocó de manera diferente en este estudio al considerarse como genética de alto riesgo las variantes patogénicas o probablemente patogénicas en los genes LMNA, FLNC, TMEM43, PLN, DSP y RBM20, de acuerdo con las últimas guías de la Sociedad Esuropea de Cardiología5. A diferencia de estudios previos6 la identificación de una variante patogénica o probablemente patogénica no se asoció a eventos arrítmicos mayores en el análisis univariante (HR 1,2, p 0,55), mientras que aquellas en genes de alto riesgo sí que lo hicieron (HR 2,5 en el univariante, p<0,001), motivo por el cual estás últimas fueron las que se incluyeron en el modelo final. Cabe destacar que un gran estudio en marcha, el SPANISH (NCT06055504), que evalúa una estrategia personalizada basada en la genética y la fibrosis para indicar el DAI en prevención primaria, también interpreta la genética como una variante dicotómica, lo que podría perjudicar su impacto en la prevención de la muerte súbita.
Con base en estas dos variables se clasificaron los pacientes en 5 categorías: los pacientes con genética de alto riesgo e inflamación tuvieron el peor pronóstico (casi un 50% desarrolló un MAE a los 5 años), frente al 25% en los que solo tuvieron inflamación, 15% en los que solo tuvieron genética y no se registraron eventos en los pacientes que no presentaban ninguna de las dos.
Este estudio también presenta limitaciones. La cohorte inicial fue retrospectiva, con un número modesto de pacientes, y de centros especializados, lo que puede limitar la extrapolación de los resultados. Además, aunque el score mostró buen rendimiento en la validación externa, será necesario todavía confirmar su aplicabilidad en otras poblaciones. Por último, hay que destacar que el objetivo primario alcanzado por el 70% de los pacientes fue el de descarga apropiada del desfibrilador que, aunque solo se contabilizó cuando la arritmia superó los 167 latidos por minuto, no es equivalente a un episodio de muerte súbita y podría estar sobreestimando el número de eventos clínicamente letales.
En conclusión, este estudio constituye un paso adelante en la comprensión de los determinantes de la muerte súbita en la miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada más allá de la fracción de eyección y abre la puerta a una estratificación de riesgo más personalizada, aunque será necesaria mayor evidencia antes de poder incluir esta calculadora en las guías de práctica clínica.
Referencia
Major arrhythmias in non-dilated left ventricular cardiomyopathy: a novel prediction score
- Giovanni Peretto, Marco Merlo, Alessandro Ambrosi, Elena Bacigalupi, Andrea Villatore, Lucia Molinari, Ignasi Anguera, Eduard Claver, Matteo Dal Ferro, Phillip Suwalski, Michael Spartalis, Job Verdonschot, Michele Ciabatti, Nicolò Martini, Mattia Zampieri, Alessia Paldino, Yari Valeri, Cinzia Radesich, Davide Lazzeroni, Filippo Maria Cauti, Carlos Moliner-Abós, Esther Zorio, Raimondo Pittorru, Massimo Slavich, Giulia Bassetto, Alberto Marchi, Lina Manzi, Chiara Di Resta, Maria Perotto, Carola Pio Loco, Michela Casella, Maurizio Pieroni, Simone Sala, Iacopo Olivotto, Cristina Basso, Martina Perazzolo Marra, Antonio Esposito, Bettina Heidecker, Andrea Di Marco, Stephane Heymans, Paolo Della Bella, Gianfranco Sinagra
- Eur Heart J. 2025;00:1–13. doi:10.1093/eurheartj/ehaf477
Bibliografía
- Wahbi, K., Ben Yaou, R., Gandjbakhch, E., Anselme, F., … Duboc, D. (2019). Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation, 140(4), 293–302. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
- Filamin C Registry Consortium, Gigli, M., Stolfo, D., Barbati, G., Graw, S., Chen, S. N., Merlo, … Mestroni, L. (2025). Arrhythmic Risk Stratification of Carriers of Filamin C Truncating Variants. JAMA cardiology, 10(4), 359–369. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2024.5543
- Verstraelen, T. E., van Lint, F. H. M., Bosman, L. P., de Brouwer, R., et al (2021). Prediction of ventricular arrhythmia in phospholamban p.Arg14del mutation carriers-reaching the frontiers of individual risk prediction. European heart journal, 42(29), 2842–2850. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab294
- Carrick, R. T., Gasperetti, A., Protonotarios, A., Murray, B., Laredo, … James, C. A. (2024). A novel tool for arrhythmic risk stratification in desmoplakin gene variant carriers. European heart journal, 45(32), 2968–2979. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae409
- Arbelo, E., Protonotarios, A., Gimeno, J. R., Arbustini, E., Barriales-Villa, R., Basso, C., Bezzina, C., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European heart journal, 44(37), 3503–3626. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad194
- Mirelis, J. G., Escobar-Lopez, L., Ochoa, J. P., Espinosa, M. Á., Villacorta, E., Navarro, M., Casas, G., … García-Pavía, P. (2022). Combination of late gadolinium enhancement and genotype improves prediction of prognosis in non-ischaemic dilated cardiomyopathy. European journal of heart failure, 24(7), 1183–1196. https://doi.org/10.1002/ejhf.2514
