En el ensayo PREVENT-MINS, 2.101 pacientes, mayores de 45 años con enfermedad aterosclerótica o factores de riesgo, sometidos a cirugía no cardiaca, fueron aleatorizados a ivabradina (5 mg dos veces al día) o placebo, con una duración de hasta 7 días. El objetivo primario fue la aparición de lesión miocárdica perioperatoria (MINS) a los 30 días, definida como cualquier elevación posoperatoria de troponina cardiaca atribuida a isquemia miocárdica, cumpliendo criterios enzimáticos específicos según el tipo de ensayo utilizado:
- Roche hsTnT (quinta generación): ≥20 ng/l con incremento absoluto ≥5 ng/l.
- Siemens ADVIA Centaur hsTnI: ≥75 ng/l con variación ≥20%.
- Abbott hsTnI: ≥60 ng/l con variación ≥20%.
- Otros ensayos de troponina: incremento ≥límite superior de la normalidad (ULN).
La incidencia de MINS fue similar entre grupos (17,0% ivabradina frente al 15,1% placebo; riego relativo [RR] 1,12; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,92-1,37; p=0,25). En pacientes con cardiopatía isquémica, la ivabradina mostró una tendencia a un mayor riesgo de MINS (RR 1,49; IC 95%: 1,03-2,16; p=0,059 para la interacción), sin alcanzar significación estadística.
La ivabradina logró una reducción discreta de la frecuencia cardiaca intraoperatoria de –3,22 lpm (IC 95%: –4,07 a –2,36; p<0,001) frente a placebo, y se asoció con una menor incidencia de taquicardia >100 lpm (5,6% frente al 9,0%; p=0,004), pero aumentó los episodios de bradicardia (aparición de frecuencia cardiaca baja que requirió intervención clínica) con una incidencia de 22,5% en los pacientes tratados con ivabradina frente al 19,0% con placebo (RR 1,18; IC 95%: 1,00–1,40; p=0,049). El estudio se suspendió de forma anticipada tras el segundo análisis interino, porque se alcanzó el criterio de futilidad preespecificado.
Comentario
El ensayo PREVENT-MINS nos refuerza que el control farmacológico de la respuesta simpática en el perioperatorio sigue siendo un terreno complejo y lleno de matices. Como en muchos otros estudios se corrobora que es difícil trasladar hipótesis fisiopatológicas prometedoras en resultados clínicos exitosos.
La ivabradina, por su mecanismo selectivo de reducción de la frecuencia cardiaca sin impacto sobre la presión arterial ni la contractilidad, se perfilaba como una alternativa atractiva frente al uso de betabloqueantes en el perioperatorio. Sin embargo, los resultados son claros: produce una discreta reducción de la frecuencia cardiaca (apenas tres latidos por minuto), lo que no se traduce en una disminución de la incidencia de daño miocárdico.
Estos hallazgos invitan a reflexionar nuevamente sobre la utilidad de la ivabradina en determinados escenarios. El exceso de eventos observados en pacientes con cardiopatía isquémica, aunque exploratorio, recuerda inevitablemente los resultados del ensayo SIGNIFY, donde la ivabradina mostró un posible perjuicio en determinados subgrupos. Esto obliga a ser prudentes y a no asumir que un control más estricto de la frecuencia cardiaca conlleva necesariamente un beneficio clínico en todos los contextos.
Más allá del resultado negativo, PREVENT-MINS aporta varias enseñanzas. En primer lugar, confirma que la mayoría de los eventos ocurren en los primeros tres días posoperatorios, reforzando la utilidad de monitorizar con marcadores de daño miocárdico (troponinas) en pacientes de riesgo. En segundo lugar, subraya que el control farmacológico del estrés simpático perioperatorio sigue siendo un desafío sin una solución sencilla: los betabloqueantes reducen los infartos, pero a costa de hipotensión y eventos adversos, mientras que la ivabradina apenas logra un efecto clínico.
El camino a seguir pasa por identificar estrategias que logren equilibrar protección miocárdica y seguridad hemodinámica. Probablemente, la respuesta no resida en un único fármaco, sino en una combinación de medidas de optimización preoperatoria, monitorización intensiva y selección individualizada de pacientes. En definitiva, PREVENT-MINS no cierra el debate, pero lo enmarca con mayor realismo: la cirugía no cardiaca sigue siendo un reto cardiovascular de primer orden y aún no contamos con la herramienta farmacológica ideal para afrontarlo.
Referencia
Ivabradine in patients undergoing noncardiac surgery: a randomized controlled trial
- Szczeklik W, Fronczek J, Putowski Z, Włudarczyk A, Górka J, Seczyńska B, Gryszówka D, Widawska A, Białka S, Palaczyński P, Borys M, Kutnik P, Czarnik T, Szczepańska A, Możański M, Mieszkowski M, Kotfis K, Trzebicki J, Sadowski Ł, Sołek-Pastuszka J, Grudzień P, Mudyna W, Misiewska-Kaczur A, Owczuk R, Kudliński B, Studzińska D, Pawlik J, Makowski A, Ziętkiewicz M, Przydacz M, Goździk W, Gola W, Jasiewicz P, Zhao Z, Shyr Y, Devereaux PJ; PERI-CRIT investigators.
- Circulation. 2025; 152: XXX-XXX. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076704.
