Se trata de un ensayo clínico monocéntrico, aleatorizado, doble ciego, que incluyó a pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) secundaria a un factor de riesgo trombótico transitorio y resuelto, que presentaban además al menos un factor de riesgo menor persistente y que habían completado 3 meses de anticoagulación. Fueron aleatorizados a recibir apixabán oral (2,5 mg dos veces al día) o placebo durante 12 meses. El evento primario de eficacia fue la primera recurrencia trombótica venosa sintomática. El evento primario de seguridad fue el primer episodio de hemorragia grave.
Se incluyeron 600 pacientes (edad media 59,5 años; sexo femenino 57,0%). Se produjeron 4 recurrencias trombóticas venosas entre los 300 pacientes (1,3%) del grupo de apixabán y 30 entre los 300 pacientes (10,0%) del grupo placebo (hazard ratio 0,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,04 a 0,36; p<0,001). Se produjo 1 hemorragia grave en el grupo de apixabán y ninguna en el grupo placebo. Se produjeron 14 hemorragias no graves clínicamente relevantes entre los 294 pacientes (4,8%) del grupo de apixabán y 5 entre los 294 pacientes (1,7%) del grupo placebo (hazard ratio 2,68; IC del 95%: 0,96 a 7,43; p=0,06). Falleció 1 paciente del grupo de apixabán y 3 pacientes del grupo placebo.
En resumen, entre los pacientes con ETEV provocada y al menos un factor de riesgo trombótico menor persistente, el tratamiento con apixabán a dosis bajas durante 12 meses, comparado con placebo, redujo las recurrencias trombóticas venosas, con un riesgo bajo de hemorragia grave.
Comentario
Las guías de práctica clínica recomiendan anticoagulación indefinida para los pacientes con ETEV secundaria a un factor de riesgo trombótico mayor permanente (p. ej., cáncer, síndrome antifosfolipídico) y suspender la anticoagulación después de un periodo de 3 a 6 meses en pacientes con un factor de riesgo mayor, transitorio y resuelto (p. ej., cirugía mayor, traumatismos graves)1,2. Estas guías no distinguen entre los factores de riesgo menores transitorios (p. ej., síndrome de clase turista, uso de anticonceptivos orales) o permanentes (p. ej., obesidad, inmovilidad, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedad renal crónica, enfermedades inflamatorias), y recomiendan suspender la anticoagulación después de un periodo de 3 a 6 meses en este grupo de pacientes.
Los datos combinados de dos ensayos clínicos con 4.553 pacientes sugieren que los pacientes con ETEV secundaria a un factor de riesgo trombótico menor persistente tienen un riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulación que no es significativamente menor al de los pacientes con ETEV no provocada (hazard ratio, 0.81; IC del 95%, 0,56 a 1,16)3. Por tanto, se necesitaba un ensayo clínico como HI-PRO que evaluara la eficacia y seguridad de la anticoagulación indefinida para estos pacientes4.
Los resultados clave de este ensayo clínico son: 1) los pacientes con ETEV y un factor de riesgo trombótico menor persistente tienen un riesgo elevado (10%) de recurrencias al suspender la anticoagulación; y 2) el tratamiento con apixabán a dosis bajas reduce un 87% el riesgo de estas recurrencias, con un riesgo muy bajo de sangrados mayores (0,3%).
Algunos de los resultados del ensayo clínico podrían limitar su aplicación inmediata a la práctica clínica. En primer lugar, se incluyeron pacientes jóvenes con una prevalencia elevada de antecedentes familiares de ETEV (26%), por lo que la trombofilia podría haber estado sobrerrepresentada. Además, el estudio no permite aclarar si cada uno de los factores de riesgo menores persistentes se asocia a un riesgo similar de recurrencia trombótica. En cualquier caso, los clínicos deberán discutir con estos pacientes (es decir, aquellos con ETEV y factores de riesgo menores persistentes) los riesgos y beneficios de la anticoagulación indefinida con apixabán a dosis bajas. Es probable que en el futuro las guías de práctica clínica recomienden la anticoagulación indefinida para este grupo de pacientes.
Referencia
Apixaban for extended treatment of provoked venous thromboembolism
- Piazza G, Bikdeli B, Pandey AK, Krishnathasan D, Khairani CD, Bejjani A, Morrison RH, Hogan H, Rashedi S, Pfeferman M, Lou J, Fanikos J, Porio N, Rosenbaum L, Sobieszczyk P, Lan Z, Gerhard-Herman M, Campia U, Goldhaber SZ; HI-PRO Trial Investigators.
- N Engl J Med 2025; 393: 1166-1176.
Bibliografía
- Lobo JL, Alonso S, Arenas J, Domènech P, Escribano P, Fernández-Capitán C, Jara-Palomares L, Jiménez S, Lázaro M, Lecumberri R, Monreal M, Ruiz-Artacho P, Jiménez D; en nombre del Panel Multidisciplinar para el Manejo de la TEP. Multidisciplinary Consensus for the Management of Pulmonary Thromboembolism. Arch Bronconeumol 2022; 58(3): 246-254.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020; 41(4): 543-603.
- Prins MH, Lensing AWA, Prandoni P, Wells PS, Verhamme P, Beyer-Westendorf J, Bauersachs R, Bounameaux H, Brighton TA, Cohen AT, Davidson BL, Decousus H, Kakkar AK, van Bellen B, Pap AF, Homering M, Tamm M, Weitz JI. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv 2018; 2(7): 788-796.
- Piazza G, Bikdeli B, Pandey AK, Krishnathasan D, Khairani CD, Bejjani A, Morrison RH, Hogan H, Rashedi S, Pfeferman M, Lou J, Fanikos J, Porio N, Rosenbaum L, Sobieszczyk P, Lan Z, Gerhard-Herman M, Campia U, Goldhaber SZ; HI-PRO Trial Investigators. Apixaban for Extended Treatment of Provoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2025; 393(12): 1166-1176.
