Ensayo clínico fase 2b, aleatorizado y doble ciego, en el que se incluyeron pacientes con enfermedad renal crónica con filtrado glomerular (FG) entre 25 y 60 ml/min/1,73 m², albuminuria con cociente albúmina creatinina (CAC) > 100 mg/g y ≤ 5000 mg/g, con y sin diabetes, con potasio sérico entre 3,5 y 5 mmol/l, y que podían o no estar bajo tratamiento previo con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2).

Se compararon tres grupos de tratamiento, todos ellos con dapagliflozina 10 mg asociada a: 1) placebo, 2) balcinrenona 15 mg, 3) balcinrenona 40 mg. La aleatorización se realizó 1:1:1 a cada uno de los grupos. El objetivo primario fue comparar el impacto sobre el CAC, en variación porcentual, a las 12 semanas. Se realizó un análisis mediante modelo de efectos mixtos ajustado por medidas repetidas. El seguimiento se extendió hasta las 16 semanas, 4 semanas tras la suspensión del tratamiento, para valorar su efecto sobre las variables de eficacia y seguridad estudiadas.

Se incluyeron 324 pacientes, 34% mujeres, con una edad media de 65 años, un FG de 42 ml/min/1,73 m² (58% < 45 ml/min/1,73 m²), un CAC de 365 mg/g (21% ≥ 1000 mg/g), y un potasio sérico de 4,5 mmol/l (30% ≥ 4,8 mmol/l). El 56% presentaba diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, el 86% estaba bajo tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina y el 56% con iSGLT2 (en menor porcentaje en el grupo de no diabéticos).

Respecto al resultado primario, dapagliflozina 10 mg asociada a balcinrenona 15 mg y 40 mg demostró una reducción significativa del CAC a las 12 semanas de seguimiento frente a su combinación con placebo. La reducción fue superior con la dosis de balcinrenona 40 mg (–32,8%; p<0,0001) que con la de 15 mg (–22,8%; p=0,004), no objetivándose reducción con la asociación de dapagliflozina + placebo (–1,9%; intervalo de confianza del 90%: –11,6 a 8,9). El efecto fue consistente en los subgrupos de comparación preespecificados, incluyendo pacientes con frente a pacientes sin diabetes, con frente a sin toma previa de iSGLT2, con FG < 30 frente a 30 a < 45 frente a ≥ 45 ml/min/1,73 m² y CAC < 300 mg/g frente a ≥ 300 mg/g.

Continuando con la seguridad, no se evidenciaron eventos adversos graves de interés. Cabe destacar que los pacientes con balcinrenona experimentaron un leve incremento de la concentración de potasio sérico a las 12 semanas (+0,10 meq/l asociado a la dosis de 15 mmol/l y +0,15 mmol/l a la dosis de 40 mg), con un incremento de eventos de hiperpotasemia > 5,5 mmol/l en el grupo con balcinrenona 40 mg (13% frente al 7% con balcinrenona 15 mg y 5% con placebo). En todos los grupos se objetivó una reducción leve y reversible del filtrado glomerular a las 4 semanas, aunque superior con balcinrenona y a mayor dosis: –2,12 ml/min/1,73 m² con balcinrenona 40 mg, −3,25 ml/min/1,73 m² con balcinrenona 15 mg, y −1,50 ml/min/1,73 m² con placebo. Este efecto fue superior en los pacientes que no tomaban previamente iSGLT2, atenuándose marcadamente en aquellos que lo tomaban previamente (reducción ajustada por el efecto de dapagliflozina de −0,65 ml/min/1,73 m² y −0,62 ml/min/1,73 m² con balcinrenona 40 mg y 15 mg respectivamente). No se registraron diferencias en la presión arterial ni en la discontinuación del tratamiento por eventos adversos, que fue baja en los tres grupos de tratamiento.

En resumen, en pacientes con enfermedad renal crónica establecida (al menos estadio G3a-A2) con y sin diabetes, la combinación de dapagliflozina con balcinrenona redujo la albuminuria en mayor grado que el tratamiento con dapagliflozina en monoterapia. El impacto sobre la albuminuria se relacionó con la dosis de balcinrenona (superior con la de 40 mg frente a la de 15 mg). La tolerancia fue muy buena, con un incremento leve de la incidencia de hiperpotasemia en los pacientes aleatorizados a la dosis de 40 mg de balcinrenona.

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Comentario

La enfermedad renal crónica es una de las principales comorbilidades de los pacientes con cardiopatía, especialmente con insuficiencia cardiaca, siendo además un marcador de mal pronóstico. Tanto es así que, cada vez más, se consideran ambas entidades dentro del espectro de un mismo síndrome, con ejes fisiopatológicos comunes y con efecto deletéreo bidireccional, conocido como síndrome cardiorrenal¹.

Por ello, el resultado de este estudio, en pacientes con enfermedad renal crónica, es altamente relevante. En primer lugar, porque tratando mejor la enfermedad renal prevenimos la aparición de la enfermedad cardiovascular, primera causa de mortalidad de estos pacientes. En segundo lugar, porque tratando mejor la enfermedad renal, mejoramos el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y otras cardiopatías que la padecen. Y, en tercer lugar, porque refuerza la idea de que la enfermedad renal y la insuficiencia cardiaca actualmente comparten tratamientos que impactan en la progresión de ambas entidades, y reducen la incidencia de descompensaciones, hospitalizaciones y la mortalidad.

Ya sabemos que los iSGLT2 están indicados como fármacos de primera línea en pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca, con y sin diabetes, por su demostrado beneficio en ambas poblaciones. La finerenona, antagonista del receptor mineralocorticode no esteroideo, reduce la progresión de la enfermedad renal, la albuminuria y la incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes². En insuficiencia cardiaca, reduce las descompensaciones y la mortalidad cardiovascular en pacientes con fracción de eyección ≥ 40%, con y sin diabetes³.

El estudio MIRO-CKD viene a confirmar lo que ya esperábamos, y es que la combinación de un iSGLT2, dapagliflozina, y un antagonista del receptor mineralocorticode no esteroideo, en este caso la balcinrenona, presenta beneficio renal más potente, reduciendo con mayor impacto la albuminuria en tan solo 12 semanas (el efecto ya es tangible a las 4 semanas de seguimiento). Además, complementa el resultado del estudio CONFIDENCE, en el que en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica con un CAC mediano de 579 mg/g, la combinación de empagliflozina y finerenona, redujo en torno a un 30% más la albuminuria que cada uno de los dos fármacos por separado⁴.

Llama la atención, sin embargo, que la dapagliflozina en monoterapia no redujo la albuminuria en esta población, aunque este efecto beneficioso de los iSGLT2 es de sobra conocido. Esto parece relacionado con que en torno a un 50% de los pacientes de la población los tomaba previamente, y con que se incluyeran pacientes no diabéticos, en los que este efecto es menor.

Respecto a la seguridad, la balcinrenona modula de forma selectiva al receptor mineralocorticoide, presentando un mayor efecto antifibrótico y preservando parcialmente la reabsorción de sodio y la secreción de potasio a nivel tubular. Es por ello que, potencialmente, presenta una menor incidencia de hiperpotasemia que los clásicos antagonistas esteroideos y que la finerenona. Sin embargo, debe de tenerse en cuenta que parece existir un efecto dosis dependiente, ya que en el grupo aleatorizado a dapagliflozina + balcinrenona 40 mg la incidencia de hiperpotasemia > 5,5 mmol/l se duplicó hasta el 13%, cifra que podría estar espoleada por el alto potasio sérico basal de la población incluida, pero también atenuada por la combinación con un iSGLT2, que sabemos que reducen el riesgo de hiperpotasemia en combinación con otros antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

Interesa también comentar que no existe un efecto significativo de balcinrenona sobre la tensión arterial, ni parece que de forma independiente de dapagliflozina sobre el filtrado glomerular. En este caso se requiere un seguimiento a más largo plazo para evaluar el verdadero impacto sobre la progresión de la enfermedad renal.

.@jclopezazor:"Los resultados del estudio MIRO-CKD posiciona a la balcinrenona como un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides con un potencial mejor perfil de seguridad que sus predecesores". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

El resultado del estudio MIRO-CKD merece tres conclusiones con relevancia clínica:

1. Camina hacia la consolidación de la triple terapia fundacional en la enfermedad renal crónica: inhibidor del sistema renina-angiotensina + iSGLT2 + antagonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo.
2. Reafirma el “cuanto antes mejor”: el inicio precoz, incluso en combinación en el caso de los iSGLT2 y finerenona, de terapias con impacto pronóstico en la enfermedad renal crónica, parece presentar beneficio adicional.
3. Posiciona a la balcinrenona como un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides con un potencial mejor perfil de seguridad que sus predecesores.

Referencia

Balcinrenone in combination with dapagliflozin compared with dapagliflozin alone in patients with chronic kidney disease and albuminuria: a randomised, active-controlled double-blind, phase 2b clinical trial

• Hiddo J L Heerspink, José F Cardona, Shivinder Jolly, Pablo E Pergola, Erika de Sousa-Amorim, Anna L Eriksson, Martin Fredholm, Samvel B Gasparyan, Nicolas J Guzman, Judith Hartleib-Geschwindner, Yunyun Jiang, Maria Leonsson-Zachrisson, Patrick B Mark, on behalf of the MIRO-CKD study investigators
• Lancet 2025; 406: 2449–60.

 Bibliografía

1. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, Neeland IJ, Tuttle KR, Khan SS, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635. doi:10.1161/CIR.0000000000001184.
2. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, Anker SD, Rossing P, et al, FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484. doi:10.1093/eurheartj/ehab777
3. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, et al; FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485. doi:10.1056/NEJMoa2407107.
4. Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;393(17):?–? doi:10.1056/NEJMoa2410659.