A pesar del desarrollo del código infarto y la angioplastia primaria (ICP) emergente, el infarto agudo con elevación del ST anterior (IAMCEST) de gran tamaño contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca y morbimortalidad. Dentro de la fisiopatología clásica del infarto, la tensión parietal y sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI) son determinantes clave del tamaño del infarto. En algunos estudios preclínicos se ha visto que retrasar la reperfusión para permitir la descarga del VI con una bomba de flujo micro-axial transvalvular (TV-mAFP) reduce el tamaño del infarto.
El objetivo del estudio STEMI-DTU es evaluar si la combinación de descarga mecánica del VI antes de la ICP reduce el tamaño del infarto frente a la reperfusión inmediata (ICP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior sin shock cardiogénico.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico en 55 hospitales americanos y europeos. Entre 2019 y 2024, se incluyeron un total de 527 pacientes entre 18 y 85 años con IAMCEST anterior en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. Los pacientes se asignaron a descarga durante 30 minutos antes de la ICP (grupo tratamiento) o reperfusión inmediata (grupo control).
En este estudio, la estrategia de descarga ventricular seguida de un retraso protocolizado de 30 minutos hasta la angioplastia no logró reducir el tamaño del infarto, evaluado como porcentaje de masa ventricular izquierda mediante resonancia magnética (30,8% frente al 31,9%; p=0,50). Asimismo, tampoco se observaron diferencias en el endpoint compuesto de eficacia (win ratio 1,04; p=0,73) que incluyó muerte cardiovascular, evolución a shock cardiogénico tardío, necesidad de asistencia ventricular o trasplante, insuficiencia cardiaca, implante de DAI/TRC y el propio tamaño de infarto. Los parámetros de imagen y remodelado ventricular fueron globalmente similares entre grupos, con la excepción de un mayor volumen telesistólico a los 6 meses en el grupo tratado (84,7±46,3% frente a 75,2±40,6%, diferencia media 9,6 [IC 95%: 0,8 a 18,4]; p= 0,033). Tampoco hubo diferencias en eventos clínicos en los primeros 30 días ni 12 meses de seguimiento.
Desde el punto de vista de seguridad, se observó una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas y vasculares en el grupo de descarga ventricular (34% frente al 6%; p<0,01), fundamentalmente relacionadas con el acceso vascular y la anticoagulación, lo que condiciona un balance riesgo-beneficio desfavorable para esta estrategia en el contexto estudiado.
En conclusión, la combinación de descarga del VI con retraso de la ICP en el infarto anterior sin shock no redujo el tamaño del infarto en comparación con la ICP convencional. Además, se asoció con un aumento de complicaciones hemorrágicas.
Comentario
El ensayo STEMI-DTU aborda una hipótesis atractiva desde el punto de vista fisiopatológico: que la descarga ventricular previa a la reperfusión, incluso a costa de retrasar la angioplastia, podría reducir el tamaño del infarto en el IAMCEST anterior sin shock. Sin embargo, los resultados obligan a replantear esta narrativa.
Un aspecto clave para la interpretación de estos resultados es el incremento significativo del tiempo de isquemia en el grupo de tratamiento, con una mediana 40–50 minutos superior respecto al grupo control. El tiempo de isquemia es determinante del tamaño de infarto, por lo que es plausible que este factor haya mitigado el posible efecto beneficioso de la descarga ventricular, condicionando así la neutralidad del resultado principal.
Cabe destacar que el diseño del estudio evalúa una estrategia combinada de descarga ventricular con retraso de la ICP, lo que limita la capacidad para aislar el efecto independiente de la descarga. El protocolo estableció, además, un tiempo de soporte con el dispositivo relativamente amplio, entre 4 y 24 horas, con el objetivo de aplicar la máxima descarga tolerada. Sin embargo, este rango podría haber diluido un posible beneficio al no definir una “dosis” óptima de descarga ventricular, y la prolongación del soporte podría incrementar el riesgo de complicaciones.
Otro punto interesante es que, pese al retraso en la reperfusión, el tamaño de infarto no fue mayor en el grupo de descarga. Esto abre la puerta a hipótesis fisiopatológicas complejas, pero que, por el momento, no se traducen en un beneficio clínico tangible. Paradójicamente, el grupo de descarga ventricular presentó menor incidencia de flujo TIMI 0 (47,2% frente al 60,9%; p=0,0038) (no se permitía hacer angiografía coronaria hasta los 30 minutos de soporte con el dispositivo), mayor presión diastólica aórtica (86,6±18,0 mmHg frente a 77,3±18,5 mmHg; p<0,0001) y mayor presión de perfusión coronaria (61,4±19,3 mmHg frente a 52,5±18,7 mmHg; p=0,0005). Estos hallazgos sugieren que la descarga ventricular podría modificar favorablemente las condiciones hemodinámicas y de perfusión coronaria en fases muy precoces del infarto. Este aspecto resulta aún más llamativo considerando que una proporción importante de los pacientes presentaban cifras tensionales elevadas (media sistólica:142±25 mmHg y diastólica 89±16 mmHg); y, en este contexto de alta poscarga, el rendimiento del dispositivo de descarga puede ser limitado.
Desde el punto de vista de seguridad, el abordaje femoral de la angioplastia es más elevado del que estamos acostumbrados en ambos grupos (79% frente al 83,8% en el grupo control; p=0,16) probablemente debido a que se requería angiografía femoral previa. El estudio muestra un aumento relevante de complicaciones vasculares y hemorrágicas (combinadas) en el grupo sometido a descarga ventricular (34% frente al 6%), fundamentalmente asociadas al acceso y a la exposición prolongada a anticoagulación. Esta cifra contrasta con la descrita en otros estudios como el DanGer Shock (20% de complicaciones hemorrágicas) o al CHIP-BCIS3 (10,8% complicaciones hemorrágicas y 16,9% de complicaciones vasculares, sin diferencias significativas con el grupo control).
Finalmente, el STEMI-DTU no apoya la utilización de una estrategia rutinaria de descarga ventricular con retraso de la reperfusión en pacientes con IAM anterior sin shock cardiogénico. Estos hallazgos refuerzan la reperfusión precoz y subrayan la necesidad de futuras investigaciones orientadas a definir el momento óptimo y el perfil de paciente en el que la descarga ventricular sin shock pueda aportar un beneficio clínico significativo.
Referencia
- Navin K. Kapur, Norman Mangner, Nima Aghili, Haroon Faraz, Samuel McElwee, Raja Nazir, Alaide Chieffo, Sanjit Jolly, Mark Bieniarz, Florim Cuculi, Zachary George, John Katopodis, David Manly, Chris Metzger, Thomas Noel, Amin Polzin, Gaurav Rana, Pablo Rengifo-Moreno, Ralf Westenfeld, Matthias Bossard, Peter Nordbeck, Niranjan Reddy, Felix Woitek, Raymond Yau, Carie Facemire, Ashish Parikh, Yonghong Gao, Hamza Awad, Jeremy Moretz, Geoffrey Christanday, MA Poornima Sood, Seth Bilazarian, Charles A. Simonton, Yuchi Han, Steven O. Marx, Daniel Burkhoff, James Udelson, D Jeffrey Moses, Carey Kimmelstiel, Richard Karas, Gregg W. Stone, William O’Neill
- Navin K. Kapur et al. JACC 2026
