Más de 13 millones de pacientes al año en todo el mundo requieren intubación urgente. La ketamina y el etomidato son dos fármacos de perfil favorable en intubación emergente por su rápida acción y su estabilidad hemodinámica.
El etomidato tiene efecto sedante e hipnótico con efecto limitado sobre la tensión arterial y la frecuencia. Sin embargo, se conoce desde hace décadas que a través de la inhibición enzimática de la 11β-hidroxilasa reduce el cortisol y puede provocar insuficiencia suprarrenal hasta 72 h tras su administración, lo que ha generado preocupación y limitado su uso, especialmente en el caso de los enfermos sépticos. Este efecto es dosis dependiente, y es el motivo por el que no se usa en perfusión continua. No obstante, se desconoce si una única dosis tiene efecto significativo en la mortalidad.
Por otro lado, la ketamina es un agente disociativo que en pacientes sanos se asocia a liberación y aumento de la concentración de catecolaminas plasmáticas, lo que favorece la estabilidad hemodinámica. Es una incógnita si este fenómeno es eficaz en pacientes en situación crítica que ya han activado los mecanismos de compensación a partir de sus reservas endógenas. Además, la ketamina tiene un efecto vasodilatador e inotrópico negativo.
Los resultados de los diferentes estudios que comparan el uso de ketamina y etomidato hasta la fecha son contradictorios. De ahí deriva el planteamiento de este artículo.
Se trata de un estudio aleatorizado, abierto y multicéntrico (6 centros participantes en Estados Unidos con 6 servicios de urgencia y 8 de cuidados intensivos). La población de estudio consistió en enfermos críticos (excluyendo el politraumatismo) que requerían intubación orotraqueal con secuencia de intubación rápida. A criterio del clínico, la dosis de ketamina usada fue entre 2 mg/kg y 1 mg/kg (la mediana resultó 1,6 mg/kg) y de etomidato entre 0,3 mg/kg y 0,2 mg/kg (con una mediana final de 0,28 mg/kg).
El objetivo primario fue la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa a los 28 días. El objetivo secundario consistió en el colapso cardiovascular durante la intubación definido como caída tensión arterial sistólica por debajo de 65 mmHg, necesidad de vasopresores o incremento de la dosis previa, o parada cardiaca.
Se reclutaron 2.365 pacientes. Se aleatorizaron 1:1, recibiendo 1.176 ketamina, y 1.189 etomidato. El análisis fue por intención de tratar. La mediana de edad fue 60 años. El 46,7% presentaban sepsis o shock séptico y el 22% estaban recibiendo vasopresores previamente a la intubación.
No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria a los 28 días (28,1% en el grupo de la ketamina y 29,1% en el de etomidato, diferencia de riesgo ajustada −0,8%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −4,5 a 2,9; p=0,65). Tampoco hubo diferencias al analizarla por subgrupos.
En cuanto al colapso cardiovascular, ocurrió en un 22,1% en el grupo de ketamina y 17% en el de etomidato (diferencia de riesgo 5,1% IC 95%: 1,9 a 8,3), presentando de forma significativa un perfil de seguridad hemodinámica más favorable el etomidato. También se refutó en el grupo de los pacientes sépticos (30,6% en el grupo de ketamina y 20,9% diferencia de riesgo 9,7%, IC 95%: 4,6 a 14,9) y en los pacientes de mayor gravedad según la escala APACHE II (31,4% del grupo de ketamina y 20,7% en el de etomidato (diferencia de riesgo 10,7%, IC 95%: 5,5 a 16,0).
Por otra parte, la taquicardia ventricular durante la inducción o en los siguientes dos minutos, también ocurrió de forma más frecuente en el grupo de la ketamina (1% frente al 0,2% en el de etomidato con diferencia de riesgo 0,8, IC 95%: 0,1 a 1,5).
Comentario
Hasta la fecha, los resultados observados al comparar etomidato y ketamina en pacientes críticos han sido discordantes. En particular, en cuanto a estudios aleatorizados, el estudio unicéntrico de Jabre et al.1 de 655 pacientes no encontró diferencias significativas entre los dos fármacos ni en términos de mortalidad ni de hipotensión. En el estudio unicéntrico de Matchett et al2. de 801 pacientes se observó menor supervivencia en el día 7 en el grupo en el que se usó etomidato. Sin embargo, a los 28 días no había diferencias en mortalidad entre los dos grupos.
Estudios observacionales y metaanálisis previos han encontrado resultados variables. Por ejemplo, dos metaanálisis recientes3,4 resultan favorables para el uso de ketamina como agente de inducción frente al etomidato. La preocupación planteada por estos estudios previos, según la cual el etomidato podría aumentar el riesgo de muerte de los pacientes, ha llevado a la retirada del etomidato del mercado en algunos países y a que en algunas guías se desaconseje su uso, sin estar claro si el aumento de mortalidad reportado se encontraba en relación o no con las alteraciones que produce el etomidato en la producción de cortisol.
En el estudio comentado, el uso de ketamina no se asoció a una reducción de la mortalidad intrahospitalaria a los 28 días, lo que es un dato clave a la hora de elegir un agente inductor. Pero para la práctica asistencial también es relevante conocer cómo se comportan estos fármacos durante e inmediatamente posterior a la intubación. Observándose diferencias significativas en la incidencia de colapso vascular, pareciendo menos frecuente la hipotensión, la necesidad de vasopresores y la taquicardia ventricular en el grupo del etomidato. Esto resulta relevante puesto que precisamente existe la percepción de que la ketamina mantiene la estabilidad hemodinámica durante la intubación mejor que otros fármacos de inducción, y, de hecho, algunos expertos recomiendan específicamente la ketamina para la intubación de pacientes con sepsis o shock.
No obstante, en el campo de la cardiología aún persisten muchos interrogantes, ya que no hay estudios focalizados en los pacientes cardiológicos. En los estudios de Jabre et al1., y Matchett et al2, ni si quiera se especifica el porcentaje de shock cardiogénico.
En este artículo sí que se refleja el porcentaje de enfermedad cardiovascular aguda, compuesta por la parada cardiaca, el shock cardiogénico, la insuficiencia cardiaca congestiva, el edema pulmonar cardiogénico, la hipertensión pulmonar o el infarto agudo de miocardio, presentándose en 216 pacientes del grupo de la ketamina y en 222 en el grupo del etomidato. Al comparar ambos grupos no se encuentran diferencias significativas en el objetivo primario (40,3% en el grupo de ketamina, 42,8% en el de etomidato).
Un aspecto que quizás no sea reproducible en la práctica habitual en las unidades de cuidados cardiológicos agudos es la elevada tasa de uso de videolaringoscopia (95,6% en grupo de ketamina y 94,8% en el grupo de etomidato).
Como principal fortaleza, se trata del mayor estudio aleatorizado realizado hasta la fecha que compara ambos agentes. Su principal limitación es que no es ciego.
Referencia
Ketamine or etomidate for tracheal intubation of critically Ill adults
- Casey JD, Seitz KP, Driver BE, Gibbs KW, Ginde AA, Trent SA, Russel DW et al.
- N Engl J Med. 2025; doi:10.1056/NEJMoa2511420
Bibliografía
- Jabre, P.; Combes, X.; Lapostolle, F. et al. Etomidate versus Ketamine for Rapid Sequence Intubation in Acutely Ill Patients: A Multicentre Randomised Controlled Trial.
- Matchett, G.; Gasanova, I.; Riccio, C. A.; et al. Etomidate versus Ketamine for Emergency Endotracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. Intensive Care Med 2022, 48 (1), 78–91. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06577-x.
- Koroki, T.; Kotani, Y.; Yaguchi, T.; et al. Ketamine versus Etomidate as an Induction Agent for Tracheal Intubation in Critically Ill Adults: A Bayesian Meta-Analysis. Crit Care 2024, 28 (1), 48. https://doi.org/10.1186/s13054-024-04831-4.
- Kotani, Y.; Piersanti, G.; Maiucci, G.; et al. Etomidate as an Induction Agent for Endotracheal Intubation in Critically Ill Patients: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Journal of Critical Care 2023, 77, 154317. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2023.154317.
