La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad en la que el pronóstico depende en gran medida de cómo el ventrículo derecho se adapta al aumento de poscarga en la circulación pulmonar. Actualmente, durante el seguimiento, el manejo de estos pacientes se basa principalmente en la estratificación de riesgo mediante parámetros clínicos, funcionales y analíticos, mientras que la ecocardiografía no forma parte del modelo básico de riesgo recomendado.
En este contexto, este estudio evaluó si una clasificación ecocardiográfica sencilla, basada en el grado de dilatación de las cavidades derechas (medido como la ratio área telediastólica de ventrícullo derecho [VD]/ ventrículo izquierdo [VI]) y en el acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar (medido como excursión sistólica del plano del anillo tricúspide [TAPSE]/ presión sistólica de la arteria pulmonar [PASP]) podía aportar información pronóstica adicional a las escalas de riesgo habituales.
Para ello, se analizaron datos prospectivos de 757 pacientes con HAP incluidos en 11 centros italianos y reevaluados 12 meses tras el diagnóstico. A partir de estos parámetros se definieron cuatro fenotipos, usando como puntos de corte una ratio área telediastólica VD/VI ≤ o >1 y un TAPSE/PASP ≥ o <0,33 mm/mmHg: fenotipo 1, sin dilatación significativa de cavidades derechas y con acoplamiento preservado; fenotipo 2, sin dilatación significativa de cavidades derechas pero con acoplamiento reducido; fenotipo 3, con dilatación de cavidades derechas y acoplamiento preservado; y fenotipo 4, con dilatación de cavidades derechas y acoplamiento reducido, con o sin insuficiencia tricuspídea significativa. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 3,7 años para valorar mortalidad.
Los resultados mostraron que pacientes con una misma categoría de riesgo clínico podían tener fenotipos ecocardiográficos muy diferentes. En este contexto, el fenotipo 4 —dilatación de cavidades derechas y acoplamiento reducido— identificó a pacientes con peor pronóstico, mientras que el fenotipo 1 —sin dilatación significativa y con acoplamiento preservado— se asoció con mejor supervivencia, especialmente en los grupos de riesgo intermedio. Además, la incorporación de los fenotipos ecocardiográficos mejoró la precisión pronóstica de los modelos clínicos habituales: el C-index aumentó de 0,69 a 0,76 al añadirlos al modelo de las guías ESC/ERS, y de 0,70 a 0,78 al añadirlos al modelo REVEAL 2.0.
En conjunto, el trabajo demuestra que la ecocardiografía puede ayudar a refinar la estratificación pronóstica en la HAP durante el seguimiento. Su valor añadido es especialmente relevante en pacientes de riesgo intermedio, donde las decisiones terapéuticas pueden ser más complejas y donde una mejor caracterización del ventrículo derecho puede orientar un seguimiento más preciso.
Comentario
La estratificación pronóstica en la HAP ha evolucionado considerablemente gracias a modelos como ESC/ERS o REVEAL 2.0, que permiten clasificar a los pacientes y orientar la intensidad del tratamiento. Sin embargo, el trabajo de Ghio et al. subraya que la categoría clínica de riesgo no siempre refleja el estado del ventrículo derecho, que sigue siendo uno de los principales determinantes pronósticos de la enfermedad.
El principal valor del estudio reside en demostrar que el fenotipado ecocardiográfico del VD aporta información pronóstica adicional e independiente a las escalas clínicas de riesgo en pacientes prevalentes, un contexto en el que las guías no incorporan el ecocardiograma de forma sistemática. A partir de parámetros sencillos (dilatación del VD y acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar), los autores identifican pacientes con peor evolución incluso dentro de categorías de riesgo aparentemente favorables. Además, la asociación de los fenotipos ecocardiográficos con variables hemodinámicas refuerza su utilidad como marcador no invasivo de remodelado inverso durante el seguimiento.
Uno de los hallazgos más relevantes de este trabajo es que una RVP <5,3 UW se asocia con alcanzar o mantener el fenotipo ecocardiográfico más favorable (fenotipo 1). Este hallazgo adquiere especial relevancia en el contexto actual, en el que la expansión del arsenal terapéutico en la HAP ha permitido plantear objetivos más ambiciosos y ha despertado interés en el concepto de "remisión de la enfermedad". La remisión parcial hemodinámica, definida por PAPm ≤35 mmHg y/o RVP <5 UW, es actualmente la más establecida y, de hecho, su relevancia pronóstica ya ha sido validada en datos del registro español REHAP.
En este sentido, el estudio de Ghio et al. abre una línea muy interesante hacia el concepto de remisión ecocardiográfica. Aunque esta idea se ha entendido hasta ahora como una recuperación significativa de las cavidades derechas, todavía carece de umbrales claramente definidos. El fenotipo 1 podría representar una primera aproximación práctica a esa definición, basada en parámetros sencillos y reproducibles. La proximidad entre el umbral hemodinámico de RVP <5 UW y el punto de corte de 5,3 UW asociado al fenotipo ecocardiográfico más favorable refuerza la idea de que la descarga vascular pulmonar y la recuperación del VD son dimensiones estrechamente vinculadas de una misma respuesta terapéutica.
En conjunto, este trabajo invita a ir más allá de la mera clasificación clínica del riesgo y a integrar la respuesta del ventrículo derecho en el seguimiento de la HAP. En una etapa marcada por terapias cada vez más eficaces, el objetivo no debería limitarse a alcanzar bajo riesgo, sino avanzar hacia metas como la remisión parcial hemodinámica, la recuperación ecocardiográfica y con ello, a una reducción real del riesgo.
Referencia
- Stefano Ghio, Roberto Badagliacca, Michele D’Alto, Mauro Acquaro, Pietro Ameri, Paola Argiento, Natale Daniele Brunetti, Gavino Casu, Nadia Cedrone, Marco Confalonieri, Marco Corda, Michele Correale, Carlo D’Agostino, Elisabetta De Tommasi, Domenico Filomena, Giuseppe Galgano, Alessandra Greco, Massimo Grimaldi, Carlo Lombardi, Rosalinda Madonna, Giovanna Manzi, Valentina Mercurio, Massimiliano Mulè, Giuseppe Paciocco, Silvia Papa, Tommaso Recchioni, Antonella Romaniello, Emanuele Romeo, Laura Scelsi, Davide Stolfo, Marco Vatrano, Patrizio Vitulo, Carmine Dario Vizza.
- European Heart Journal. 2026:ehag023
