El uso de la tomografía computarizada (TC) coronaria no ha dejado de crecer en los últimos años gracias a su gran disponibilidad, no invasividad y una evidencia muy robusta. Sin embargo, la mayoría de los estudios o bien se centran en cardiopatía isquémica estable ambulatoria o bien no empleaban troponinas de alta sensibilidad. Los autores buscan aclarar si los pacientes que acuden a urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo sin infarto, se benefician del uso de TC coronaria.

El ensayo abierto TARGET-CTCA aleatoriza 1:1 de forma estratificada a pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo, infarto descartado y troponina I o T de alta sensibilidad entre el umbral de bajo riesgo (5 ng/l) y el percentil 99 específico por sexo, a realizarse una TC coronaria ambulatoria complementario al manejo estándar, o solo manejo estándar. El objetivo primario fue un compuesto de infarto de miocardio o muerte de causa cardiaca que se evaluó de forma ciega. Los informes de la TC se remitían al paciente, a su médico de atención primaria y al equipo clínico, incluyendo directrices estandarizadas para iniciar tratamiento preventivo y ofreciendo una consulta externa en las dos semanas siguientes ante enfermedad obstructiva o hallazgos significativos.

Entre 2019 y 2023 se incluyeron 3.170 pacientes (edad media 61 años; 30,2% mujeres): 1.587 en el grupo de TC coronaria y 1.583 en el de manejo estándar. La TC se realizó en el 92,1% del grupo intervención y solo en el 2,2% del grupo control a los 90 días. Los eventos adversos relacionados con la prueba fueron muy infrecuentes (0,4%) y leves (solo 1 persona requirió intervención que consistió en tomar antihistamínicos). El ensayo necesitó ampliar su tamaño muestral por una baja tasa de eventos tras un análisis intermedio. Con una mediana de seguimiento de 3 años, el objetivo primario ocurrió en el 7,1% del grupo de TC coronaria frente al 7,3% del grupo control (hazard ratio [HR] ajustada 0,95; IC 95%: 0,73-1,23), sin diferencias significativas.

Para poder interpretar los resultados hay algunas cosas que me gustaría destacar:

• Alrededor de un 17,5% de los pacientes tenían antecedente de infarto y un 15% angina ya conocida.
• En el TC coronaria del grupo de intervención se objetivó que casi dos tercios de los pacientes presentaban algún grado de enfermedad coronaria: enfermedad coronaria no obstructiva 42,5%; y enfermedad coronaria obstructiva 22,6%.
• El uso de estatinas y antiagregantes estaba bastante extendido. Estatinas: al inicio el 43% en ambos grupos y a 90 días en el 63,4% en el grupo de TC coronaria frente al 48,5% en el grupo control. Antiagregantes: al inicio un 29% en ambos grupos y a 90 días 42,4 % en el grupo de TC coronaria frente al 32,8% en el grupo control.
• La mortalidad por cualquier causa fue del 4,6% (73 pacientes) en el grupo intervención frente al 6,1% (97 pacientes) en el control, impulsado principalmente por las muertes de causa no cardiovascular (2,6% frente al 4,0%). Hubo hallazgos extracardiacos en un 42% de los participantes, clasificándose como relevantes 157 (10,7%), principalmente nódulos, masas o adenopatías.

Los autores concluyen que, en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo de riesgo intermedio, la realización de un TC coronaria de rutina no redujo la incidencia de infarto o muerte cardiaca frente al manejo estándar.

.@VJuarezOlmos:"La TC coronaria en pacientes de riesgo intermedio (troponinas por debajo del percentil 99 pero superiores a 5 ng/l y sin delta) no reduce el número de infartos o muertes de origen cardiaco a medio plazo (3 años)". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

En mi opinión, el resultado del estudio TARGET-CTCA es claro y si no te apetece aprender algo más del por qué, puedes quedarte con este mensaje: la TC coronaria en pacientes de riesgo intermedio (troponinas por debajo del percentil 99 pero superiores a 5 ng/l y sin delta) no reduce el número de infartos o muertes de origen cardiaco a medio plazo (3 años).

Vistos los resultados, y después de leerlo en profundidad, creo que el ensayo pone de relieve el enorme valor predictivo negativo de las troponinas de alta sensibilidad. Aunque tengan el doble de probabilidad de tener enfermedad coronaria y hasta 10 veces más riesgo de infarto o muerte cardiaca al año que los pacientes con troponina indetectable (<5 ng/l)¹, la TC coronaria no es para todos.

Entonces, si encontramos enfermedad coronaria de algún grado en el 64% de los pacientes y la tratamos, ¿por qué no mejoran las tasas de infarto y muerte de origen cardiaco? La respuesta la conocemos desde hace años.

Dentro del espectro del síndrome coronario, cada vez tenemos más claro que el principal responsable de la morbimortalidad a corto plazo es la placa rota o inestable. Por pequeña que sea, esa rotura de la pared coronaria puede degenerar rápidamente en un trombo que ocluya la arteria. 

Por suerte, las troponinas de alta sensibilidad hacen que no detectar una placa inestable sea extremadamente raro y este ensayo es ejemplo de ello. Esto explica por qué el estudio ha tenido una baja tasa de eventos que obligó a aumentar el tamaño muestral. Se trata de pacientes en los que es difícil reducir las tasas de infarto o muerte, sobre todo si reciben una buena prevención primaria o secundaria.

.@VJuarezOlmos:"Vistos los resultados y después de leerlo en profundidad, creo que el ensayo pone de relieve el enorme valor predictivo negativo de las troponinas ultrasensibles". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Si solo detectamos enfermedad coronaria estable, ¿cómo podrían haberse reducido los eventos?

• La revascularización, más allá de reducir la angina, tiene un beneficio pronóstico y de reducción de eventos muy limitado, y condicionado a anatomías de alto riesgo (ver ensayos como el COURAGE⁵ o ISCHEMIA⁶). Además, en caso de existir, se revascularizó a muy pocos pacientes (6,2% frente al 4,9% del grupo control).
• La prevención primaria o secundaria necesita tratar a muchos pacientes para poder demostrar diferencias significativas. El incremento real en el uso de estatinas y antiagregantes entre grupos fue de unos 10 a 15 puntos porcentuales a los 90 días, lo que traducido a reducción de eventos supone un efecto insignificante. Ensayos clásicos como el PROVE-IT, JUPITER ASPREE o ASCEND, entre otros, necesitaron incluir miles de pacientes para tener potencia estadística suficiente que encontrase diferencias^7-11.
• La enfermedad de origen no cardiaco. En los resultados secundarios, la mortalidad por cualquier causa (HR 0,74; IC 95%: 0,54-1,00) y la mortalidad no cardiovascular (HR 0,63; IC 95%: 0,43-0,93) apuntan a un posible beneficio del grupo de angio-TC (aunque sin ajuste por comparaciones múltiples). Esto plantea la hipótesis de que los pacientes de tan bajo riesgo fallecen de otras causas, y los hallazgos no cardiacos (10,7% clínicamente relevantes) juegan un papel determinante.

Y después de leer esto, ¿cómo creo que nos afecta este ensayo en la práctica clínica actual?

Las guías recomiendan considerar la realización de una TC coronaria o prueba de estrés con imagen no invasiva en este perfil de pacientes (I - A para las americanas²; IIa - A para las europeas³). En mi opinión, vistos los resultados y la muy baja tasa de eventos se vuelve obligatorio individualizar según el perfil de paciente; no olvidemos que la TC emite radiaciones ionizantes y consume recursos que deben estar siempre justificados. Cuando el diagnóstico de ateromatosis coronaria nos pueda suponer un cambio en el tratamiento o exista angina de esfuerzo asociada, la TC coronaria (o un calcio SCORE) puede seguir jugando un papel relevante. En cambio si, por ejemplo, tenemos delante un perfil ya de muy alto riesgo cardiovascular con tratamiento optimizado, probablemente el beneficio de la TC coronaria sea muy limitado. El ensayo FAST-CCTA nos aportará algo más de información explorando un escenario similar, pero clasificando a los pacientes según el HEART Score⁴.

.@VJuarezOlmos:"Este ensayo difícilmente podía detectar diferencias significativas. Aunque esta prueba diagnóstica ayuda a reducir procedimientos invasivos y optimizar el tratamiento, su impacto clínico es limitado en escenarios con bajas tasas de eventos". #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Para concluir, creo que este ensayo difícilmente podía encontrar diferencias significativas en el objetivo primario de muerte cardiaca o infarto. Se trata de una prueba diagnóstica que nos ayuda a reducir procedimientos invasivos, sus complicaciones y tratar adecuadamente a nuestros pacientes, pero que en escenarios con tasas de eventos tan reducidas presenta un impacto clínico limitado.

Referencia

Targeted use of computed tomographic coronary angiography in acute chest pain

• Kuan Ken Lee, Ryan Wereski, David Lowe, Rachel O'Brien, Amy V. Ferry, Anda Bularga, Matthew T.H. Lowry, Caelan Taggart, Giles Roditi, Nick Curzen, Sarojini David, Dirk Felmeden, Randeep Hunjan, Attila Kardos, Liza Keating, Dennis Sandeman, Jason E. Smith, Carl Roobottom, Chris Tuck, Denise Cranley, Praveen Thokala, Steve Goodacre, Titouan Kennel, Catriona Keerie, John Norrie, Michelle C. Williams, David E. Newby, Alasdair J. Gray y Nicholas L. Mills, for the TARGET-CTCA Investigators.
• N Engl J Med. 2026 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2608903.

Bibliografía

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11. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379:1529-1539.