Es frecuente que los pacientes con indicación de implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) presenten enfermedad coronaria concomitante. Aunque el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se realiza a menudo antes que el TAVI, no está totalmente establecido el mejor momento para realizar cada procedimiento.
En este ensayo se asignó aleatoriamente (1:1) a 986 pacientes a una estrategia de TAVI antes de ICP (grupo TAVI primero) o ICP antes de TAVI (grupo ICP primero). El objetivo primario compuesto a 1 año (muerte, infarto de miocardio no fatal, revascularización por isquemia, reingreso o sangrado grave) ocurrió en el 22,2% de los pacientes del grupo TAVI primero y en el 24,2% del grupo ICP primero (p<0,001 para no inferioridad). Por tanto, la conclusión es que la estrategia de TAVI antes de ICP es no inferior al abordaje clásico.
Comentario
La coexistencia de estenosis aórtica grave y enfermedad coronaria es muy frecuente —hasta la mitad de los candidatos a TAVI presentan enfermedad coronaria concomitante—, y hasta ahora las guías y la práctica habitual sugerían realizar el ICP antes del TAVI, principalmente para garantizar el acceso coronario y completar la revascularización antes del implante valvular. No obstante, esta recomendación se basaba en la opinión de expertos y en estudios observacionales, no en evidencia aleatorizada específica.
La investigación aleatorizada en este campo se había centrado en si procedía o no revascularizar la enfermedad coronaria en el contexto del TAVI, más que en qué orden hacerlo. El ensayo ACTIVATION comparó ICP antes de TAVI frente a no realizar ICP, pero se interrumpió de forma prematura por futilidad, sin ofrecer conclusiones definitivas1. Posteriormente, NOTION-3 mostró que el ICP guiado por reserva de flujo fraccional reducía el riesgo del objetivo combinado frente al tratamiento conservador2, mientras que PRO-TAVI3, demostró que diferir el ICP era no inferior a realizarla sistemáticamente antes del TAVI. El ensayo TAVI PCI aborda, por primera vez, una pregunta distinta y complementaria a las anteriores: una vez indicados ambos procedimientos, ¿en qué orden deben realizarse?
La estrategia de TAVI primero demostró ser segura y no inferior a la estrategia de ICP primero, con una incidencia de eventos isquémicos prácticamente superponible entre ambos grupos.
Hay varios aspectos que merecen ser señalados. En primer lugar, se excluyeron pacientes con enfermedad coronaria muy compleja y la población del estudio tuvo una mediana de puntuación SYNTAX baja, lo que limita la extrapolación de los resultados a pacientes con enfermedad coronaria compleja. La tasa de eventos fue superior a la esperada, atribuida a una población más envejecida y con más comorbilidades de lo previsto, lo que mermó la potencia estadística del estudio. Por otro lado, las mujeres estuvieron infrarrepresentadas en la cohorte, lo que afecta a la generalización de los resultados. Por último, los sangrados tipo BARC 3a fueron más frecuentes en el grupo de ICP primero, posiblemente por la mayor exposición temporal a la doble antiagregación en el momento vulnerable del TAVI, un hallazgo también apuntado en PRO-TAVI3, lo cual podría sugerir un posible beneficio en la estrategia de TAVI primero.
En conclusión, invertir el orden a favor de un TAVI inicial es una estrategia válida que además facilita en muchos casos la estabilidad hemodinámica del paciente para el ICP posterior y podría reducir el riesgo hemorrágico. El ensayo TAVI PCI consolida un cambio de paradigma hacia la individualización de la estrategia de revascularización coronaria en el TAVI, teniendo también en cuenta la complejidad de la enfermedad coronaria.
Referencia
Timing of PCI in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation
- B.E. Stähli, F. Ruschitzka, D. Westermann, A. Linke, N. Mangner, N.M. Van Mieghem, R. Kesterke, L. Oberholzer, J. Rothe, C. von zur Mühlen, T. Zeus, W.-K. Kim, et al.
- N Engl J Med 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2606924.
Bibliografía
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- Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, et al. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation (NOTION-3). N Engl J Med. 2024;391:2189-2200. DOI: 10.1056/NEJMoa2401513.
- Delewi R, Aarts HM, Broeze GM, et al; PRO-TAVI trial investigators. Deferral of percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (PRO-TAVI): an investigator-initiated, multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2026;407(10537):1429-1438. DOI: 10.1016/S0140-6736(26)00308-9.
