A pesar del claro beneficio neto de la anticoagulación oral (ACO) en los pacientes con en fibrilación auricular (FA) y riesgo de embolia, los episodios de sangrado mayor (en particular el sangrado intracraneal) pueden condicionar el pronóstico. La decisión de iniciar la ACO debe estar basada en una cuidadosa valoración del riesgo embólico y hemorrágico.
Desafortunadamente las escalas de estratificación del riesgo hemorrágico están mucho menos validadas que las escalas que valoran el riesgo embólico. Una dificultad añadida lo constituye el hecho de que, las variables con las que se construyen las escalas de riesgo hemorrágico también suelen asociarse al riesgo embólico. Por otra parte, muchos factores que incrementan el riesgo hemorrágico son transitorios, como los valores de INR, cirugía, procedimientos con acceso vascular, interacciones con la alimentación o con otros fármacos. Sin embargo, estimar el riesgo embólico es posible, y además totalmente recomendable.
En este Documento de Consenso se revisa Ia evidencia publicada y propone un consenso sobre la valoración del riesgo en pacientes con FA, resumiendo la “buena práctica médica” en el tratamiento antitrombótico en estos pacientes.
Se valora el problema epidemiológico del riesgo de sangrado en la FA, revisando los factores de riesgo de sangrado. Se muestra las diferentes definiciones de sangrado que aparecen en la literatura. Además se reflejan las preferencias de los pacientes, balanceando el riesgo de sangrado y el riesgo de embolismo sistémico, así como las implicaciones pronósticas de la aparición de un evento hemorrágico mayor. Se comenta en detalle el riesgo hemorrágico asociado a situaciones especiales, como las relacionadas con la ablación, en el trascurso de la implantación de un dispositivo, o en los pacientes con un síndrome coronario agudo que además presentan una FA.
Se discute la prevención de los sangrados, así como la mejor actuación clínica ante una situación hemorrágica. Se plantean las opciones terapéuticas futuras, como los nuevos anticoagulantes y los dispositivos de cierre de la orejuela.
Comentario
La Sociedad Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) junto con el Grupo de Trabajo del Trombosis de la Sociedad Europea presentan este Documento de Consenso sobre la importancia del riesgo de sangrado del tratamiento anticoagulante en la FA. El sangrado en la FA, al igual que en el síndrome coronario, tiene una gran importancia pronóstica, y clásicamente ha sido un aspecto olvidado en la atención a nuestros pacientes. De ahí que se deba conocer su importancia epidemiológica, las variables a las que se asocia, y que puede ser estimado el riesgo gracias a la presencia de escalas de estratificación. El riesgo hemorrágico es inherente al tratamiento antitrombótico, pero la identificación de los pacientes más vulnerables y las situaciones de mayor riesgo pueden ayudar a elegir el actitud preventiva a los fenómenos embólicos más recomendable.
Referencia
- Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, Huber K, Hylek E, Knight E, Lane DA, Levi M, Marin F, Palareti G, Kirchhof P; Document reviewers:, Collet JP, Rubboli A, Poli D, y Camm J.
- Europace. 2011; 13:723-746.
