Ensayo que compara el manejo hospitalario y el domiciliario en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.
La insuficiencia cardiaca es una de las patologías más frecuentes en nuestro medio y representa un alto coste hospitalario con bajos niveles de supervivencia. Ya se ha demostrado en distintos estudios y metaanálisis que el manejo multidisciplinar de esta enfermedad reduce la estancia hospitalaria recurrente. Los autores de este ensayo (WHICH?, Which Heart Failure Intervention Is Most Cost-Effective & Consumer Friendly in Reducing Hospital Care, Multicenter, Randomized Trial) pretenden ir más allá y plantean como hipótesis que los pacientes mayores, con múltiples factores que contribuyen a un peor pronóstico, se benefician de una manejo domiciliario. El objetivo primario es el combinado de mortalidad y hospitalización no planeada.
Se incluyó un total de 280 pacientes que habían estado ingresados por insuficiencia cardiaca (siempre diagnosticada por un cardiólogo) y que estaban actualmente en clase funcional II-IV/IV NYHA; con un seguimiento medio de 12-18 meses. Se randomizaron 143 pacientes a recibir tratamiento basado en atención domiciliaria y 137 a manejo hospitalario. Los participantes del primer grupo recibían una visita de una enfermera especialmente formada en insuficiencia cardiaca durante los primeros 7-14 días después del alta hospitalaria.
Esta visita al domicilio del paciente consistía en: evaluación del nivel cognitivo, el medio en el que se desenvuelve, el soporte familiar y social; revisión de medicación actual y antigua, alimentación; y, contacto con médico de atención primaria. Con esta información, el cardiólogo y el médico de cabecera elaboran un plan integral de atención al paciente de forma individual, incluyendo contactos telefónicos, visitas domiciliarias y envío a otros especialistas.
Los pacientes eran varones en sus tres cuartas partes, con una media de edad de 71 años y con una prevalencia de antecedentes patológicos muy parecida a la población general (60% hipertensos, 40% diabéticos). Es de destacar que más de la mitad de ellos vivían solos y la función ventricular izquierda media era del 30%. Ambos grupos están muy igualados, la única diferencia significativa entre ellos es la edad (son 3 años más jóvenes los de manejo domiciliario). Sin embargo, a pesar de emplear un buen tratamiento, el 15% de los pacientes estaba en clase funcional IV.
En el análisis de los resultados se vio que los pacientes en manejo domiciliario tenían más visitas médicas domiciliarias, eran enviados más frecuentemente a otros especialistas (farmacéuticos, programas de rehabilitación cardiaca y dietistas), recibían más llamadas telefónicas de control y llevaban más frecuentemente el tratamiento 'gold-standard', aunque en menor dosis.
Sin embargo, en el objetivo primario (muerte u hospitalización no planeada), no hubo diferencias significativas en ambos grupos (71% vs. 76% de los pacientes, p=0,861); de la misma forma que cuando se analizaron los resultados de forma separada. La única diferencia significativa fue la estancia hospitalaria, siendo menor en pacientes de manejo domiciliario (media de 4 días, IQR 2-7 vs. 6 días, IQR 3,5-13; p=0,004), por lo que los costes fueron menores (un 30% menos). Aunque, en un análisis post-hoc se vio que esta diferencia se debía a 64 pacientes del grupo de manejo hospitalario que acumularon más de 25 días de estancia hospitalaria. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la calidad de vida percibida.
Con todos estos resultados, los autores concluyen que aunque no existen diferencias en cuanto a mortalidad, hospitalización ni calidad de vida percibida, los pacientes con un seguimiento domiciliario, comparado con el hospitalario, tienen una menor estancia media hospitalaria y, con ello, se reducen los costes sanitarios.
Comentario
La insuficiencia cardiaca es una de las patologías más prevalentes en la población cardiópata y conlleva un alto gasto sanitario, tanto por ingresos y atenciones en urgencias y en consultas, como farmacológicamente. El objetivo con estos pacientes es mejorar su asistencia, su calidad de vida y su pronóstico que sigue siendo negativo a pesar de los grandes avances médicos que se han hecho en las últimas décadas.
Este estudio, a pesar de que falla al encontrar diferencias en el propósito principal, el de muerte y reingreso, da un paso adelante importante estableciendo que los pacientes con manejo domiciliario precisan de menor tiempo ingresados en caso de que tengan que estarlo, reduciéndose así los costes sanitarios; dato para nada desdeñable. La causa de que no se consiga una mejoría de las tasas de mortalidad y reingreso no están bien esclarecidas, probablemente se debe a que son pacientes con una cardiopatía avanzada (FEVI severamente deprimida), con mucha morbilidad y que sufren habituales descompensaciones por problemas tan banales como infecciones respiratorias.
Aunque no consigamos con esta estrategia mejorar el pronóstico de estos pacientes, sí es importante un manejo basado en el propio paciente, individualizado y en el que él mismo adopte una actitud activa, no solo tomando la medicación. El enfermo ha de comprender todo su proceso patológico, ya que con ello conseguiremos mejores cumplimentaciones terapéuticas, seguimiento de medidas higiénico-dietéticas y evitar situaciones límite que requieran ingresos prolongados.
Sin embargo, es difícil realizar estas medidas en los términos que propone el ensayo ya que es altamente costoso, tanto en tiempo como económicamente, que personal sanitario acuda a casa de todos los pacientes y se realice seguimiento telefónico. Por tanto, nos queda a los médicos de atención primaria y especialistas la labor de conseguir un manejo integral del paciente, incluyéndole también a él y haciéndole partícipe.
Referencia
- S. Stewart, MJ. Carrington, TH. Marwick, PM. Davidson, P. Macdonald, JD. Horowitz, H. Krum, PJ. Newton, C. Redi, YK. Chan, PA. Schuffham.
- J Am Coll Cardiol 2012;60:1239-1248.
