Ensayo internacional donde se aleatorizaron 950 adultos inconscientes tras una parada extrahospitalaria que se presumía de origen cardiaco, a un manejo con temperatura objetivo o a 33 ºC o bien a 36 ºC. El objetivo primario fue mortalidad por todas las causas hasta el final del ensayo.
Se parte del conocimiento de que los supervivientes inconscientes tras una parada cardiaca extrahospitalaria presentan un alto riesgo de muerte o una pobre función neurológica. La hipotermia terapéutica se recomienda por guías internacionales, pero la evidencia que lo apoya es limitada, y la temperatura objetivo asociada con un mejor pronóstico se desconoce. El objetivo de los autores fue comparar dos temperaturas objetivo, ambas intentando prevenir la fiebre.
La metodología empleada fue plantear un ensayo internacional, donde se aleatorizaron 950 adultos inconscientes tras una parada extrahospitalaria que se presumía de origen cardiaco a un manejo con temperatura objetivo o bien a 33 ºC o bien a 36 ºC. El objetivo primario fue mortalidad por todas las causas hasta el final del ensayo. Los objetivos secundarios incluyeron un compuesto de pobre función neurológica o muerte a los 180 días, evaluada con la escala Cerebral Performance Category (CPC) y la escala de Rankin modificada.
Los resultados comunicados fueron los siguientes: en total se incluyeron 939 pacientes para el análisis primario. Al final del ensayo, el 50% de los pacientes en el grupo de 33 ºC (235 de 473 pacientes) habían muerto, comparados con el 48% de los pacientes en el grupo 36 ºC (225 de 466 pacientes) (hazard ratio con una temperatura de 33 ºC 1,06; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,89-1,28; P = 0,51). A los 180 días de seguimiento 54% de los pacientes en el grupo de 33 ºC habían muerto o tenían una función neurológica pobre según escala CPC, comparada con el 52% de los pacientes del grupo de 36 ºC (riesgo relativo 1,02; IC 95%: 0,88-1,16;P = 0,78). En el análisis usando la escala de Rankin modificada, la tasa al comparar fue de 52% en ambos grupos (riesgo relativo 1,01; IC 95%: 0,89-1,14; P = 0,87). Los resultados de los análisis ajustados por los factores pronósticos conocidos fueron similares.
Los autores concluyeron que en supervivientes inconscientes de una parada cardiaca extrahospitalaria de presumible causa cardiaca, la hipotermia a una temperatura objetivo de 33 ºC no confirió un beneficio si se comparaba con una temperatura objetivo de 36 ºC.
Comentario
Dos ensayos previos que incluían pacientes que permanecían inconscientes tras reanimación tras parada cardiaca (de presumible causa cardiaca y con un ritmo inicial desfibrilable) comparaban la hipotermia terapéutica (32°C a 34°C durante 12 a 24 horas) versus tratamiento estándar en el año 2002; estos ensayos mostraron una significativa mejora de la función neurológica y la supervivencia con hipotermia terapéutica. Pero más adelante surgió otro ensayo donde se mostraba el desarrollo de fiebre en muchos de los pacientes del grupo estándar, y por ello pasaba a no estar demasiado claro si el efecto del tratamiento se debía a la hipotermia o a la prevención de la fiebre, la cual se asociaba con un pobre pronóstico. De ahí que este estudio buscando prevenir la fiebre haya sido relevante.
En un editorial acompañante al artículo, Jon C. Rittenberger y Clifton W. Callaway, afirman que quizás el más importante mensaje que podemos tomar de este ensayo es que el cuidado moderno y agresivo que incluye prestar atención a la temperatura funciona, haciendo la supervivencia más probable que la muerte cuando un paciente es hospitalizado tras reanimación cardiopulmonar (RCP). En comparación con una década antes, la mitad en lugar de un tercio de los pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras RCP pueden esperar el sobrevivir a la hospitalización; y pocas situaciones médicas han disfrutado de tal mejora absoluta en el mismo periodo de tiempo.
Lo que está claro que serán necesarios futuros estudios para continuar refinando los protocolos, definir subgrupos que se pueden beneficiar de terapias individuales, y clarificar como ajustar mejor la temperatura o aplicar otras intervenciones según la enfermedad de cada paciente.
Referencia
Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest
- Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators.
- N Engl J Med 2013; 369:2197-2206.
- Unique identifier: NCT01020916.
- Investigadores del estudio TTM.
