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Estratificación de muerte súbita en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica

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Metaanálisis de 45 estudios que evalúa la eficacia de diferentes parámetros para predecir el riesgo de muerte súbita arrítmica en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI).

Este metaanálisis que reúne a 6.088 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica evalúa el valor predictivo de los parámetros de la función ventricular izquierda, arritmias, efectos autonómicos, despolarización y repolarización ventricular. Concretamente se evaluaron los siguientes parámetros: sensibilidad barorrefleja, la turbulencia de la frecuencia cardiaca, la variabilidad del ritmo cardiaco, el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, su fracción de eyección (FEVI), los hallazgos en el estudio electrofisiológico, la presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas, la presencia de bloqueo de rama izquierdo, el electrocardiograma de señal promediada, la fragmentación del QRS, el ángulo QRS-T y la alternancias de la onda T. A la hora del análisis estadístico se tuvo en cuenta la posible influencia de los parámetros no evaluados en algunos estudios.
Los pacientes tenían una edad media de 52,8 ± 14,5 años y el 77 % eran hombres. La FEVI fue de 30,6 ± 11,4%. Las diferentes sensibilidades de estos parámetros oscilaban entre el 28,8% al 91,0%; las especificidades del 36,2% al 87,1%; y las odds ratio de 1,5 a 6,7. La mayor OR fue para el QRS fragmentados y la alternancia de la onda T (OR = 6,73 y 4,66; 95% IC 3,85 a 11,76 y de 2,55 a 8,53; respectivamente) y la más baja para la duración del QRS (OR = 1,51; 1,13 a 2,1).

En resumen, todos los parámetros evaluados, a excepción de los parámetros autonómicos demostraron utilidad a la hora de predecir eventos arrítmicos en el seguimiento. El pero a estos hallazgos es que ninguno parecía ser superior a los demás y su potencia predictiva no fue elevada. Cabe destacar especialmente que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el parámetro más utilizado en la actualidad para seleccionar a los pacientes candidatos para implante de un desfibrilador automático implantable, tenía una limitada sensibilidad y especificidad y no tenía un rendimiento claramente superior al resto de los parámetros.

Los autores concluyen que estas técnicas que incorporan parámetros funcionales, alteraciones de la despolarización, alteraciones de la repolarización y marcadores arrítmicos proporcionan solo una modesta estratificación del riesgo de muerte súbita en pacientes con MCDNI y que es probable que se requieran combinaciones de pruebas para optimizar la estratificación de riesgo en esta población.

Comentario

La MCDNI es la segunda causa principal de insuficiencia cardiaca en los Estados Unidos. Varios ensayos a gran escala han demostrado un beneficio claro para algunos de estos pacientes tratados con un desfibrilador automático implantable en base a unos parámetros clínicos relativamente sencillos. Y además se sabe que muchos de estos pacientes no van a sufrir nunca un evento arrítmico. Es aquí donde yace el reto: ¿cuáles son los criterios clínicos que producen la selección más adecuada de estos pacientes? Saber reconocer qué pacientes tienen mayor riesgo de eventos arrítmicos y cuáles tienen un bajo riesgo para este tipo de eventos. En este estudio los autores intentan realizar una tarea difícil por las diferencias inherentes de los datos analizados en los distintos estudios. No obstante ponen de manifiesto la pobre capacidad discriminativa que tenemos hoy en día para predecir adecuadamente qué pacientes podrían sufrir una muerte súbita.

Estos hallazgos son consistentes con la naturaleza multifactorial de la muerte súbita cardiaca con importantes influencias potenciales de un conjunto de factores de riesgo o alteraciones fisiológicas. Además es muy probable que estemos tratando a la mayoría de estos pacientes de manera similar, cuando en realidad se trata de múltiples enfermedades distintas (infecciosas, genéticas, tóxicas, etc.), cada una de ellas con un riesgo arrítmico inherente diferente y encima con una presentación individual diferente.

El gran reto para el futuro sería el utilizar esta recopilación de datos para el diseño de estudios prospectivos con estos y otros parámetros para ayudar a definir cuales son realmente los pacientes que se benefician de terapias avanzadas (desfibrilador) en este contexto.

Referencia

Sudden Cardiac Death Risk Stratification in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy

  • Jeffrey J. Goldberger, Haris Subačius, Taral Patel, Ryan Cunnane, Alan H. Kadish.
  • J Am Coll Cardiol. 2014;63(18):1879-1889.

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