El estudio TREAT-AF evalúa de forma retrospectiva a pacientes atendidos entre los años 2004 y 2008 de forma extrahospitalaria, en los que se realiza un nuevo diagnóstico de fibrilación auricular no valvular. Analiza la asociación entre la digoxina y la mortalidad mediante un análisis multivariante.
Se incorporan 353.168 personas/año de seguimiento, 72,1 años +10,3 años y el 98% eran varones. 28.679 (23,4%) recibieron digoxina en los primeros 90 días desde el diagnóstico.
Los índices de mortalidad acumulada fueron superiores para los pacientes tratados con digoxina frente a los no tratados (95 vs. 67 por 1.000 persona-año; p<0,001). El tratamiento con digoxina se asoció de forma independiente con mortalidad una vez ajustado el estudio multivariante (1,26, 95% intervalo de confianza: 1,23 a 1,29, p<0,001). El riesgo de mortalidad no fue modificado por la edad, sexo, insuficiencia cardiaca, función renal o uso concomitante con betabloqueantes, amiodarona o warfarina.
Comentario
A pesar de que los ensayos realizados con digoxina muestran resultados contradictorios, que en la práctica clínica todos reconocemos su estrecho rango terapéutico, así como el riesgo de intoxicación y que el tratamiento con digoxina es considerado de primera línea exclusivamente en los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca, la realidad es que la seguimos utilizándolo en más de un 20% de los nuevos diagnósticos de fibrilación auricular.
Según los resultados de este estudio, los pacientes tratados con digoxina tienen 1,2 más probabilidad de fallecer frente a los pacientes a los que se les prescriben otros fármacos. Quiero resaltar como aspecto positivo, el que sea un registro observacional y realizado a partir de un gran número de historias (>100.000) de pacientes ambulatorios, con un elevado número de profesionales prescriptores, lo que hace que los resultados puedan ser más superponible a nuestra práctica clínica que otros ensayos con pacientes muy concretos y en centros seleccionados.
Por otra parte, echo de menos en el estudio que no se haya valorado la digoxinemia y las causas de mortalidad (muerte súbita, cardiovascular, etc.). Aunque estudios previos relacionan la mortalidad en los pacientes tratados con digoxina con la “digoxinemia” y con la muerte súbita probablemente arrítmica, en el estudio TREAT-AF al ser retrospectivo no se determinan los niveles en sangre ni la causa de mortalidad. Sí describen que la mortalidad es independientes de la disfunción renal, lo que hace poco probable que los niveles de digoxina en sangre más elevados en pacientes con insuficiencia renal pudieran estar relacionados con la mortalidad.
En el estudio DIG fue descrita una mayor mortalidad en las mujeres tratadas con digoxina, pero en este estudio únicamente un 2% de los incluidos son mujeres, lo que no ha podido confirmar esta relación.
Quizá es el momento de dejar los debates sobre la digoxina y a partir de estos hallazgos el mensaje que debemos trasladar a nuestra práctica clínica es que tenemos evidencia suficiente de que la digoxina no debe ser el tratamiento de elección para el control de la frecuencia cardiaca en fibrilación auricular no valvular.
Referencia
- Mintu P. Turakhia, Pasquale Santangeli, Wolfgang C. Winkelmayer, Xiangyan Xu, Aditya J. Ullal, Claire T. Than, Susan Schmitt, Tyson H. Holmes, Susan M. Frayne, Ciaran S. Phibbs, Felix Yang, Donald D. Hoang, P. Michael Ho, Paul A. Heidenreich.
- J Am Coll Cardiol. 2014;64(7):660-668.
