El síndrome de Brugada representa una de las principales causas identificables de muerte súbita cardiaca en pacientes sin cardiopatía estructural aparente. Se trata de una enfermedad autosómica dominante de expresión variable, relacionada con mutaciones en el canal de sodio, y que se presenta con un patrón electrocardiográfico característico en las derivaciones precordiales V1 a V3, patrón que no siempre se presenta de forma espontánea. El patrón electrocardiográfico tipo I de Brugada es el único definitivo y diagnóstico de la enfermedad. Dado que el patrón electrocardiográfico es variable en el tiempo e incluso puede ser transitoriamente normal, el uso de pruebas farmacológicas de provocación se ha convertido en una herramienta diagnóstica habitual en la práctica clínica. Dichas pruebas se realizan con fármacos bloqueadores del canal de sodio, debido a su fácil disponibilidad, su rápida acción y su efectividad. Se considera que el test farmacológico resulta positivo y por tanto que se trata de un patrón (en ausencia de síntomas) o síndrome de Brugada si, tras la realización de la prueba con cualquiera de estos fármacos (Ajmalina, flecainida, propafenona, pilsicainida), aparece o se acentúa el patrón electrocardiográfico tipo I. Pese a que en nuestro medio y, debido a su disponibilidad, la flecainida es el fármaco más utilizado, la ajmalina es el fármaco más efectivo para el diagnóstico de la enfermedad.
En pacientes con síndrome de Brugada, la infusión intravenosa de fármacos bloqueadores de los canales de sodio puede originar arritmias ventriculares (desde extrasistolia ventricular hasta episodios de taquicardia ventricular polimorfa o fibrilación ventricular), posibilidad ésta que, auqnue infrecuente, ha de conocerse y explicar en detalle a los pacientes. Ya en los distintos documentos de consenso sobre la enfermedad, se especifica que la prueba ha de detenerse inmediatamente en determinadas circunstancias sin llegar a completar la infusión total del fármaco. Entre estas circunstancias se incluyen el que se produzca el patrón tipo I de Brugada, que se produzca un ensanchamiento significativo del QRS basal (superior al 30%), que se produzcan extrasístoles ventriculares frecuentes u otras arritmias, o que se produzca un bloqueo auriculoventricular de alto grado.
El trabajo de Conte y colaboradores tiene como objetivos conocer, a partir de una serie de 1043 pacientes de un sólo centro entre 1992 y 2013, la incidencia de arritmias ventriculares sostenidas durante la realización de pruebas con ajmalina para desenmascarar un patrón tipo I de Brugada, y determinar si el desarrollo de dichas arritmias durante la prueba farmacológica aporta información pronóstica en los pacientes durante el seguimiento ulterior. La prueba con ajmalina resultó positiva en 503 pacientes, y 9 de ellos (1,8%) desarrollaron arritmias ventriculares malignas sostenidas (6 pacientes fibrilación ventricular y 3 taquicardia ventricular polimorfa sincopal), en ningún caso precedidas de arritmias no sostenidas. En todos ellos se implantó un desfibrilador pero no se realizó un protocolo de estimulación ventricular como estrategia de estratificación de riesgo adicional, algo que se realizó en todos los demás pacientes con la prueba positiva. En ninguno de los 540 pacientes en los que la prueba no fue positiva, se produjeron arritmias ventriculares sostenidas. Los autores comparan las características demográficas, clínicas y electrocardiográficas de aquellos pacientes con arritmias sostenidas durante la infusión de ajmalina (grupo I) con las de aquellos con prueba positiva pero que no desarrollaron complicaciones arrítmicas (grupo II), observando una edad menor y una mayor frecuencia de enfermedad del nodo sinusal en los del grupo I. Tres de los nueve pacientes (33%) del grupo con arritmias, tenía historia previa de síncope, y 4 presentaba historia familiar de muerte súbita. No se identificaron diferencias electrocardiográficas significativas entre los pacientes de ambos grupos. El estudio genético en los 9 pacientes con arritmias inducidas con ajmalina resultó positivo en 4, tres de ellos con la misma mutación y pertenecientes a una misma familia. En dos de los nueve pacientes (22%) las arritmias ventriculares fueron refractarias al primer choque y en uno de estos dos, fue necesario, tras mas de 10 choques inefectivos junto a isoproterenol intravenoso, implantar un ECMO (sistema de oxigenación de membrana extracorpórea) para restaurar el ritmo sinusal. Tras un seguimiento medio de 29 meses, ninguno de los pacientes del grupo I experimentaron arritmias ventriculares posteriores, por lo que la inducción de arritmias ventriculares tras la prueba farmacológica no añadió valor en la estratificación del riesgo arrítmico de estos pacientes, al menos para el periodo de seguimiento evaluado.
El estudio, enfatiza la necesidad de que las pruebas farmacológicas para desenmascarar el síndrome de Brugada se hagan en un lugar bien equipado para solventar las posibles complicaciones que se puedan producir durante las mismas, pese a lo infrecuente, aunque no excepcional, de su presentación. Además, no existen variables bien establecidas en los pacientes ni durante la prueba para predecir el desarrollo de estas complicaciones.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24055942
Life-threatening Ventricular Arrhythmias during Ajmaline Challenge in Patients with Brugada Syndrome: Incidence, Clinical Features, and Prognosis
Conte G et al. Heart Rhythm 2013; 10: 1869-1874
