Se estima que un 20-35% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen insuficiencia cardiaca, con un incremento esperable en los próximos años. La DM2 es un factor de mal pronóstico en pacientes con IC debido a la mayor frecuencia y severidad de enfermedad coronaria, mayor hipertrofia ventricular, disfunción del metabolismo energético, más estrés oxidativo y menor reserva de flujo coronario. Hasta la actualidad, ningún antidiabético oral (ADO) ha demostrado beneficios cardiovasculares en pacientes con DM2, e incluso algunos, como las tiazolidindionas o saxagliptina, tienen efectos perjudiciales en pacientes con enfermedad cardiaca.
Este panorama ha cambiado recientemente tras los resultados del ensayo clínico EMPA-REG OUTCOME. Los pacientes diabéticos con empagliflozina, un inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa del túbulo proximal (SGLT2) mostraron en diabéticos con enfermedad cardiovascular una reducción del 32% de la mortalidad cardiovascular y del 35% de ingresos por IC a 2 años. Este efecto era visible desde el primer mes. En el artículo que os presento, se investiga los resultados de este fármaco en IC en los diferentes subgrupos del ensayo clínico y se realiza un análisis más extenso de esta cuestión.
En este estudio 7.020 pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida fueron randomizados a placebo, empagliflozina 10 mg o 25 mg. El 10,1% (706) tenían IC al inicio del estudio.
La tasa de mortalidad cardiovascular o de ingreso por IC (5,7% vs. 8,5%, HR 0,66, IC 95% 0,55-0,79; p<0,001) fue significativamente inferior en pacientes tratados con empagliflozina (NNT de 35 en 3 años). Además, se observó una reducción de mortalidad por IC en el grupo de empagliflozina (2,8% vs. 4,5%, HR 0,61 IC 95% 0,47-0,79; p<0,001) y también en el uso de diuréticos de asa. Los pacientes con IC al inicio del ensayo tuvieron mayor tasa de eventos cardiovasculares que el resto de pacientes. Aunque en estos pacientes empagliflozina redujo también la tasa de ingreso por IC (10,4% vs. 12,4%, HR 0,75, IC 95% 0,48-1,19) y la mortalidad cardiovascular (8,2% vs. 11,1%, HR 0,71 IC 95% 0,43-1,16), esta no alcanzó la significación estadística. Esta reducción también se observó en los diferentes subgrupos según el tratamiento basal del paciente, insuficiencia renal, edad, etc. Los pacientes con empagliflozina no tuvieron más efectos adversos que los del grupo con placebo y estos fueron más comunes en los pacientes con IC.
Los autores concluye que en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular, empagliflozina unido a tratamiento estándar mostró una reducción de la tasa de ingresos por IC y de mortalidad cardiovascular. Este beneficio fue consistente en pacientes con y sin IC al inicio del estudio.
Comentario
En un editorial acompañante se enfatiza la importancia de estos resultados, ya que es el primer fármaco en diabetes que muestra una importante reducción de mortalidad cardiovascular y de ingresos por IC. Hoy en día, aún es un interrogante el por qué de esta mejoría y no parece que sea solo debido al modesto efecto sobre la presión arterial o la reducción de peso y glucemia. Algunos de los mecanismos propuestos son el incremento de la deplección de sodio, ya que el fármaco favorece la diuresis osmótica y reduce la precarga y postcarga. Se postula también que tenga efectos positivos sobre la estructura miocárdica, la reserva del flujo coronario y sobre la regulación del eje cardiorrenal.Algunas limitaciones de este estudio son la falta de valoración de FEVI o del BNP en los pacientes. Por tanto, no sabemos si empaglifozina ofrece estos resultados en IC con FEVI deprimida, preservada o en ambas. Cabe destacar también que en este estudio la tasa de reingreso por IC en pacientes con IC previa es más baja (5% al año) en comparación con otros registros.
Los hallazgos sorprendentes de este ensayo clínico hacen posible que empagliflozina puede ser un fármaco referente en pacientes con IC y DM2 si bien queda por esclarecer los mecanismos de este efecto.
Referencia
Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial- Fitchett D, Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Hantel S, Salsali A, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME® trial investigators.
- Eur Heart J. 2016;37(19):1526-34.
